一、手术概述：

　　晚期妇科恶性肿瘤或复发妇科恶性肿瘤的除脏术又称盆腔廓清术是一个超广泛的外科手术，包括：完整切除所有女性生殖器官、下泌尿道或部分直肠和乙状结肠。尽管只有少数患者可能接受这种手术，给那些面临死亡的患者提供了一个5年生存率约30-60％的治愈和生存的希望。

　　1.盆腔廓清术的种类:按照手术的前后范围可以分为全盆、前盆和后盆三种（图1）。全盆廓清术指的是切除子宫、输卵管、卵巢、全宫旁、膀胱、直肠或部分直肠、阴道、尿道和部分肛提肌。前盆廓清术不包括直肠的切除。后盆廓清术不包括膀胱和尿道的切除，有时包括会阴部的切除:肛门、尿道和部分外阴。按照手术切除的上下结构又可以分为三型（表1），I型：肛提肌上切除，II型：肛提肌下不包括外阴切除，III型:肛提肌下同时切除外阴。手术范围的选择都应该根据癌灶的部位、范围、以往治疗方法和病人对于手术目标及期望等综合制定。

　　2. 适应征：主要用于宫颈癌经过手术或放化疗后局部复发，癌灶累及膀胱或直肠但尚未达盆壁的中心性复发者。如晚期、复发患者已因肿瘤侵犯形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘或膀胱直肠瘘者，无论是否放疗过均应直接选择盆腔廓清术。有时也用于晚期的外阴癌累及膀胱、尿道、肛门或直肠的病例。盆腔廓清术最终的目标是治愈患者，即要求癌灶的完整切除和充足的无瘤边缘。

　　1948年Brunschwig首次描述盆腔脏器清除术，多年来,主要用于晚期和放疗后复发宫颈癌的治疗。初次手术的死亡率约为3－5％。只有那些成功进行了盆腔廓清术的患者（阴性手术切缘和无远处转移病灶的）有大约50％治愈的可能，其余的另一半还是会死于手术的合并症或癌症复发，但这仍是患者面临死亡唯一生存的机会（图3）。

　　3. 禁忌征
　　　（1）绝对禁忌征：① 存在盆腔以外转移病灶，如盆腔外的淋巴结转移、腹腔脏器转移及肺或骨等远处转移； ②严重的内科合并症不适合手术者。
　　　（2）相对禁忌征：①侵犯盆底肌肉或有盆侧壁转移者；②病人的年龄、全身情况和精神状况考虑如：超过60岁、全身体质差、贫血体弱、不愿意接受假肛和代膀胱的患者。

　　4. 术前准备
　　　（1）病人的心理准备: 准备行盆腔廓清术的病人必须能够接受由于脏器切除和重建造成的身体变化和手术并发症。患者必须明白：①手术可能引发的一系列并发症和手术的死亡率(3％—5％)。②手术的过程和术后恢复。要经历10个小时左右的手术，术后需要在重症监护室里治疗7天或更长，如果发现有不能切除的病变或有转移时有终止手术的可能。③手术后的改变：她需要熟练的护理1-2个造瘘口，接受性功能的改变及大约50％还会再次复发的可能。最后，病人必须接受即使经过所有的这些努力后也不能保证治愈的现实。
　　　（2）医学评价  包括：①病人的一般条件，必须能够承受长时间的手术过程（6-10小时）且术中可能伴随大量的体液流失，输血、营养支持。伴有严重的合并症是盆腔廓清术的禁忌症。年龄大于65岁可能增加手术的死亡率， ②术前癌症存在的组织学证据和非禁忌证的证据。包括完整的病史、体格检查、实验室和影像学检查. ③全身查体是为了寻找远处转移的证据：可触及的锁骨上或腹股沟淋巴结肿大、肝大或者腹内包块，对可触及的淋巴结应该行组织活检或针吸细胞学检查，如阳性则放弃手术。发现盆侧壁上存在固定物需要进一步检查明确性质。④实验室和影像学检查:常规的实验室检查包括全血细胞计数、血小板计数、血糖、电解质、尿常规和肾功能检测。贫血和任何出血的倾向应该在手术前纠正。对于反复的感染术前应该很好控制。⑤盆腔廓清术前的PET-CT检查对发现盆腔内、外转移病灶的部位的敏感性和特异性分别为100％和73％。，是现在评估宫颈癌可否手术的最好方法。CT和MRI都不能用来准确的评价宫旁组织或肛提肌的肿瘤浸润。输尿管梗阻是可以被切除的，不是禁忌。⑥一般不需要做骨扫描，除非病人有骨痛。⑦膀胱镜检查和乙状结肠镜检查不是必须，但盆腔廓清术后需行放射治疗的病人最好切除膀胱，因为膀胱的存在会增加复发的危险，也可以引发尿道瘘或狭窄。
　　　（3）术前准备：肠道准备和静脉输液同时进行避免脱水。如果病人存在严重的营养不良，全胃肠外营养在术前就可以开始。术前监测肺功能，预防性应用广谱抗生素。术前尽量纠正贫血，使血红蛋白升到11g/dl。准备放置中心静脉管或PICC管。

二、手术要点和难点

　　1. 手术技巧
　　　（1）体位和麻醉：病人取膀胱截石位，助手除可以站在两腿中间，尤其是打算用肌皮瓣进行阴道重建的病人更需要这种体位。应用间歇气压压力带预防深静脉血栓。首选全身麻醉。
　　　（2）切口： 适合暴露上、下腹部的正中切口，根据需要可以向上延长。
　　　（3）探查：常规探查横膈、肝脏、胆囊、胃、脾脏、网膜、大肠和小肠、腹部和盆腔腹膜等是否存在转移灶。腹膜后和主动脉旁区域要仔细触摸，任何可疑处都应该取活检并送冰冻。如果没有发现盆腔外转移的证据则取腹主动脉旁的淋巴组织送冰冻，如阴性则开始探查盆腔。（4）手术中的分离和阻断：①近盆侧壁切开圆韧带并分离膀胱前间隙，下界一直分离到尿道，同时向两侧分离到侧壁。②锐性分离直肠旁间隙并超过中线，钝性分开直肠后间隙，使膀胱周和直肠周分离的间隙均达到肛提肌水平。直肠就可以很容易的从后面的骶岬上分开，再仔细判断手术的可行性。③无需做传统的淋巴结清扫，只有当盆腔廓清术为初次治疗并从未做过放疗者可以行淋巴清扫。④卵巢骨盆漏斗韧带分离到髂总血管上方。⑤输尿管分离到跨过髂总交界上几厘米。如果术前表明存在肾积水，输尿管的梗阻在髂血管分叉以下的内侧近膀胱入口处则不需要进一步分离，因为这个区域将会在切除的大范围的标本之中。⑥手术从有癌浸润的一侧开始，在侧盆壁锐性分开宫旁组织，在跨过髂内静脉后结扎髂内动脉。⑦靠近盆壁切断主韧带和骶韧带，分开直肠到骶骨间宽大的连接和阴道到腱弓的连接，在外侧分离并保留阴道动静脉，到达耻尾肌的直肠和阴道的切入点，这时即可完整切除肿瘤复发包块（I型肛提肌上的手术）。

　　2. 术中活检  任何盆腔外可疑部位的活检是决定是否手术的关键。而在廓清术进行中对所切除组织的活检是确定切除边缘是否干净，所以应该从要保留侧的组织取，以确保切缘阴性。在活检前的对所切除组织界限的彻底分离。在前外侧和后外侧区域，肿瘤可以通过筋膜或肛提肌的肌纤维扩散到盆侧壁，如果活检证明盆壁已有转移灶，则应该终止手术。如果所有的活检是阴性，盆腔廓清术可以继续进行。

　　3. 前盆腔廓清术 前盆腔廓清术适合病变局限在宫颈或阴道的前上部并侵犯膀胱者。目的是去除膀胱、尿道和阴道前壁，保留阴道后壁和直肠。
　　如果病人要求保留阴道功能，可以行阴道重建。如果没有计划行阴道重建，可以从肝曲到脾曲游离网膜，保留胃网膜右动脉。将游离的网膜疏松的缝合在骨盆的缺损处。

　　4. 尿流改道术 标准的尿流改道术是将输尿管吻合到一段回肠上，并在右下腹部造瘘。术后并发症如：狭窄、结石、瘘管、外渗、泌尿系感染、自我导尿困难等相对较高达50％，特别是接受过放射治疗的病人，容易发生肠瘘和尿瘘。但是多数的并发症可以成功处理，无需再次手术。

　　5. 后盆廓清术 很少实施后盆腔廓清术，除非宫颈癌已侵犯直肠。对于放疗后复发的病人，行后盆腔廓清伴低位的直肠吻合是第一选择。后盆廓清术中外阴的切除仅涉及外阴和肛门部分。盆底可以用游离的网膜填充缺损，再行结肠造口术。I型的后盆腔廓清术在肛提肌上，不包括会阴部分的切除。

　　6. 全盆腔廓清术（III型肛提肌下）在前面的充分分离膀胱、直肠、宫旁和侧盆壁组织后，游离乙状结肠和降结肠，在断开输尿管后在骨盆边缘横断乙状结肠。
全盆腔廓清术会在盆腔留下一个大的缺损，最好的填充物是股薄肌或腹直肌的肌皮瓣，或者是网膜。网膜可以游离用来覆盖盆腔创面，网膜可以在骨盆垫之上松散的缝合，成为一个骨盆底部。

　　7. 肛提肌上行低位直肠吻合的全盆廓清术（I型）： 病灶从宫颈扩散到阴道或直肠壁的病人，假如病灶没有转移到阴道的下1/3，可以行此手术。在离肛门括约肌至少6cm处切断直肠。如果小于6cm，发生粪瘘或大便失禁的危险会很高。

　　8. 新阴道 根据病人要求可做阴道成型。阴道类型的选择依据需要被填充的空间的大小和病人的解剖决定。可以用股薄肌、腹直肌或者用大网膜，把网膜卷成一个模子下方缝到外阴的皮肤上，上方关闭

　　9.术后护理 
　　　（1）一般护理：术后48小时内主要监测血压、脉搏及各项生命体征。需放置中心静脉管，加强对输血、输液和电解质平衡的管理。观察各种引流和体液渗出，由于创伤大，注重控制疼痛，尽早帮助活动肢体，防止血栓形成和预防褥疮。
　　　（2）呼吸护理：连续监测氧饱和度正常时最好马上拔管。如果发生急性呼吸窘迫时，需要考虑是否发生了肺栓塞、心肌梗塞或充血性心力衰竭。
　　　（3）发热：使用广谱高效的抗生素，如可能尽快确定导致发热的病原菌，选择合适的抗生素。在发热原因不明以前，要排除是否存在输尿管梗阻、吻合口瘘、盆腔缺损处脓肿。
　　　（4）营养：营养支持可以在盆腔廓清术前就开始，术后病人可能2周或更长的时间里不能通过消化道获得营养，所以术后先要行全胃肠外营养，直到确定肠道已经通畅并完全愈合才可改为经口进食。
　　　（5）引流：负压引流和拔出引流的时间要根据病情而定。通常包括：盆腔最低点的引流（肠吻合后）；双侧输尿管内和新膀胱内的引流；腹腔内的引流；有时还包括皮下的各种引流等。
　　　（7）造瘘口：肠代膀胱的贮尿池，每天要多次冲洗以除去粘液和凝块，时间要超过6周。肠造瘘口也要注意护理，观察吻合处的颜色，预防感染，可以涂抹烧伤软膏，7－14天拆除缝线。
　　　（8）伤口护理：注意伤口的清洁，要及时合理的换药，避免污染和感染，同时为了保持会阴清洁，会阴冲洗在术后72小时即开始。
　　　（9）精神护理：经常和成功实施了盆腔廓清术的病人进行交流能使新手术的病人振奋精神和更加积极应对。造口指导和医生术后和出院后的随访及沟通对病人的帮助也是非常重要的。

三、手术并发症种类及预防

　　1.并发症种类  大约50％的病人会发生以下的并发症：伤口裂开或感染（39％），胃肠道瘘（10％），泌尿生殖道瘘（8％），结肠/小肠梗阻（11％）。在一个大宗病例研究中报道的并发症包括：感染病率（86％）、肠梗阻（33％）、瘘（23％）。围手术期死亡的发生率小于5％，其中超过65岁的病人有很高的危险性。脓毒血症、成人呼吸窘迫综合症、心衰、肺栓塞和多脏器衰竭等是常见的死亡因素。

　　2.术中并发症及预防 术中的并发症主要是岀血和与盆腔重建所引起的。
　　　（1）术中出血：>1200ml的出血很常见。预防出血可以结扎双侧髂内动脉和必要时阻断腹主动脉（肠系膜上动脉以下），最长可达两个小时，开放15分钟后可以再次阻断。在腹主动脉断流过程中预防血栓的形成，阻断前给予全身抗凝处理；注意手术技巧，减少大血管损伤出血；适当的采用电凝止血和血管闭合器械，减少手术野的渗血，合理使用具有止血效果的凝血物质。
　　　（2）胃肠道并发症：发生胃肠道并发症主要是由于患者大多接受过放疗，放疗后往往容易出现肠瘘问题，小肠吻合瘘死亡率达20％-50％，横结肠代膀胱和盆底重建可以减少小肠瘘的风险。在前盆腔廓清术中，做低位直肠吻合术。或通过结肠造瘘避免了放射治疗后的肠道吻合，从而减少了吻合口瘘的问题。
　　　（3）泌尿道并发症：过去常见的回肠末端代膀胱是标准的尿道改道手术，但是由于大量的并发症的出现，现在多改为横结肠代膀胱，明显减少了肠吻合瘘的发生，而输尿管结肠吻合口瘘的发生也很罕见。可以通过放置输尿管支架及静脉营养起到预防的作用。
　　　（4）迟发的并发症  迟发的并发症包括肠梗阻、肠或输尿管瘘，由于输尿管梗阻、造口狭窄、肾盂肾炎等导致的肾脏功能减退或衰竭。也要考虑癌症复发的问题。

四、手术并发症的处理

　　1. 中出血的处理：术中>1000ml以上的出血时，可以结扎双侧髂内动脉及必要时阻断腹主动脉（肠系膜上动脉以下）。因为双侧髂内动脉的结扎可以减弱85％的血管压力，减少50％以上的出血。
　　　（1）快速止血：多数盆腔血管可以缝合结扎; 只有髂外和髂总血管不可以钳夹，反而会扩大血管的损伤。遇到紧急大出血时，最快捷的做法是：1.立即用一个手指压迫止血；2.暴露手术野，在出血区以细针4号线8字缝合多数可以止血。3.用折叠的湿纱布压迫至少15分钟。 如果还是控制不住出血，可以采取双侧髂内动脉结扎，这样可以减少盆腔的出血，使得压迫止血更有效。
　　　（2）盆腔填塞： 如果是局部出血，可以用一个湿纱垫压迫；如果是整个侧盆壁或者盆底出血，则需要3-4个拧干的湿纱垫紧紧的压在出血的部位至少30-45分钟。压迫时一定要防止输尿管或肠管受压。如果以上方法止血无效时，则应该考虑再次盆腔填塞，然后快速连续缝合，关腹。盆腔填塞可以选用大块的湿纱垫、毛巾、或者任何无菌物品。并在ICU监护48小时平稳后再到手术室谨慎、有序的取出填塞物，。腹腔内的填塞可以经阴道取出或者从腹壁小切口局麻下取出，但是一定要留到手术后的48小时后。

　　2. 胃肠道并发症：发生肠瘘后，要禁食和持续全胃肠外营养，对于那些排出物少、远端没有梗阻的小肠瘘偶尔可能愈合。如果出现肠梗阻，可以行胃肠减压、禁食、补液等保守处理。再次探查和外科修补有很高的合并症和死亡率，因此需要非常慎重。

　　3. 泌尿道并发症：输尿管吻合口瘘发生时，要注意保持引流通畅和输尿管支架的正常位置，同时给予积极的预防感染和静脉高营养。严重时，经皮肾造瘘比试图再次手术重建更可取。

　　4. 迟发的并发症  对于肠梗阻、肠或输尿管瘘等,尝试保守治疗而不是手术探查永远是明智的选择。如果再次癌症复发，要考虑对症处理和临终关怀问题。

总结和建议：

　　• 盆腔廓清术是一个极度根治的手术过程。在这个手术过程中，女性的生殖器官随同整块的下泌尿道和一部分直肠乙状结肠被切除。

　　• 对于放疗后复发或恶性度高且伴广泛的盆腔中心性转移、小范围手术不能完全切除的病人，无法再选择放疗时可以行盆腔廓清术。

　　• 约50％的病人会发生主要的并发症。

　　• 盆腔廓清术作为挽救措施的盆腔癌症病人中存活率近50％，但这对病人和医生都是极大的挑战。