胎心宫缩监护 (CTG ，Cardiotocography)是指在待产中对于胎心变化和宫缩情况同时进行的持续描记。CTG既能够持续而精确地评估胎心基线的变异，胎动时胎心率变化，也能精确评估宫缩时胎心率变化。 因此, 它能间接反映胎儿宫内缺氧状态，也能对高危妊娠如胎儿宫内发育迟缓、过期妊娠、妊娠期糖尿病等进行监测。

一、CTG的影响因素及分级

　　很多因素单个或者联合作用，都可能导致CTG胎心率的变化。影响CTG的孕妇高危因素包括：妊娠高血压疾病，妊娠期糖尿病，过期妊娠，孕妇内外科合并症，阴道流血，足月孕胎膜早破超过24小时，宫内感染，有剖宫产史，产前出血，早产，引产，不良围产儿结局史等。胎儿高危因素包括：宫内发育迟缓，羊水粪染，听诊时异常胎心率，早产儿，异常子宫动脉血流，同种免疫，多胎妊娠，臀位，羊水过多，胎动减少等。

　　产时没有高危因素者，需要在宫缩后进行间歇性听诊，时间为1分钟，第一产程每15-30分钟听诊一次，活跃期每5分钟听诊一次。有高危因素，以及低危因素者出现羊水粪染，阴道流血，难产等情况，需要做胎儿电子监护并对产时CTG描记曲线进行合理评估，按照加拿大妇产科协会（Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada，SOGC）2007年指南中正常、非典型、异常三种类型进行分级，见表1。

二．产时CTG分级管理

　　1.正常CTG：如果母儿情况无异常，可以每隔30分钟做一次胎儿电子监护，缩宫素也可以持续滴注。

　　2.非典型CTG
　　孕妇缺氧状态，子宫张力过高，胎盘功能减退，子宫灌注不足，胎盘早剥，脐带受压等都可能导致产程中胎儿缺氧。出现非典型CTG，首先采用宫内复苏的方法改善子宫血流、脐带循环、提高孕妇携氧状态。包括孕妇左侧卧位、面罩吸氧（8-10升/分钟），减少或者停止缩宫素滴注，行阴道检查以减轻脐带受压，胎心率减慢可以考虑行羊膜腔内灌注晶体液500毫升，训练孕妇改善呼吸和屏气用力等。然后就要考虑可能的原因，判断非典型CTG持续时间和胎儿的储备能力。孕周＞34周,延长减速＜3分钟，需要进行胎儿头皮刺激。如果经刺激后胎心加速不能达到15bpm，持续15秒，则需要进行胎儿头皮血PH值检测。最后，综合评估孕周、估算胎儿体重、产程进展等临床特点，判断是否终止妊娠。
   
　　胎儿头皮刺激是在阴道检查时用手指刺激胎儿头皮的试验，能够间接评估胎儿的酸碱状态。如果能引出交感神经反应，引起胎心加速15bpm，持续15秒，则显示出很高的阴性预测值，CTG为正常图形，胎儿处于正常状态。胎儿头皮刺激后胎心加速普遍认为等同于胎儿头皮血PH值＞7.2。胎儿头皮刺激后没有加速，需要进行进一步评估如胎儿头皮血PH值检测。CTG已经出现减速时要避免行胎儿头皮刺激，此时已经是胎儿迷走神经兴奋状态，会阻碍交感神经反应。另外，胎儿头皮刺激要注意力度，粗暴操作可能导致胎儿迷走神经兴奋，出现心动过缓。

　　3.异常CTG：首先也是进行宫内复苏，考虑可能的原因，如果胎儿头皮血PH值＞7.25，但是非典型CTG持续时间过长甚至出现异常CTG，30分钟内应重复胎儿头皮血PH值检测。PH值＜7.20或者更低，紧急情况下应手术终止妊娠。

三．非典型/异常CTG的临床处理

　　1．心动过缓：首先考虑可能引起心动过缓的原因。孕妇体位、低血压、药物反应、结缔组织病、心脏传导阻滞（系统性红斑狼疮等）；胎儿缺氧，胎位不正如顶先露、枕后位、横位等慢性抬头受压导致迷走神经兴奋、胎儿心脏传导阻滞、瓣膜缺损都可能导致胎心心动过缓。然后数数孕妇脉搏，了解胎儿心率是否与孕妇有差别，可以进行阴道检查，上推抬头减轻脐带受压。如果原因不明或者是可逆的，宫内复苏后在进行评估是否存在心动过缓。如果胎心率＜100bpm，需要胎儿头皮血PH值检测，适时终止妊娠。

　　2. 心动过速：首先考虑可能引起心动过速的原因。孕妇发热、感染、药物反应、甲状腺功能亢进、贫血、焦虑导致内源性肾上腺激素增加等，以及胎儿贫血、感染、低氧血症、心脏发育异常、先天畸形等都可能导致胎心心动过速。如果孕妇体温过高，进行相应处理后评估胎心心动过速有无缓解。评估胎膜早破的持续时间，进行阴道分泌物培养，特别注意B族链球菌的感染。如果原因不明或者是可逆的，宫内复苏后在进行评估是否存在心动过速。如果胎心率＞160bpm持续＞80分钟，应考虑尽快终止妊娠。

　　3．基线变异

　　　3.1 微小/无变异：是指＜5bpm，持续＞80分钟的基线变异。胎儿睡眠状态、胎肺发育不成熟、使用镇静剂、低氧血症等可以导致胎心基线变异消失或者仅有微小变异。临床情况允许时先行胎儿头皮刺激，如果考虑终止妊娠最好进行胎儿头皮血PH值检测。

　　　3.2 显著变异: 是指＞25bpm持续＞10分钟的基线变异。胎儿能耐受中等程度缺氧，临床情况允许时也要先行胎儿头皮刺激，如果考虑终止妊娠最好进行胎儿头皮血PH值检测。

　　　3.3 正弦波：这种波形出现在宫缩时，基线变异消失，固定振幅5～15bpm，频率3～5周期/分，基线显得圆而一致，持续十分钟以上。胎儿贫血HB＜70g/L，胎儿脑干缺氧可导致出现正弦波，遇到这种情况，立即终止妊娠。

　　4. 加速
无加速或者胎儿头皮刺激后仍然无加速的情况，见于胎儿低氧血症或者胎儿发育异常。先行胎儿头皮刺激，考虑终止妊娠最好进行胎儿头皮血PH值检测。

　　5. 减速

　　　5.1 变异减速：见于脐带受压引起的迷走神经兴奋，第一产程早期出现的变异减速可以观察，第一产程晚期和第二产程常见，属于正常反应，无特殊处理。另外，复杂变异减速也与胎儿乳酸血症也有关系。进行羊膜腔灌注可以改善这种情况，还应进行胎儿头皮刺激或者胎儿头皮血PH值检测来评估胎儿情况，适时终止妊娠。

　　　5.2 晚期减速：是胎儿化学感受器对于低氧分压的反应，见于胎儿低氧血症，孕妇低血压、胎盘灌注不足、子宫张力过高等。如果偶然出现晚期减速，可以让孕妇左侧卧位，继续观察。如果重复出现，行胎儿头皮血PH值检测，适时终止妊娠。

　　　5.3 延长减速： 是胎儿化学和压力感受器对于胎儿周围环境变化的反应，如子宫张力过高、胎儿脐带受压、孕妇低血压、胎头下降过快等。应行阴道检查排除脐带脱垂，适时终止妊娠。

四．其他

　　1. CTG培训的重要性
　　产时CTG的影响因素很多，临床决策时既要考虑孕妇和胎儿本身的情况，产科医生对于描记曲线的解释也起着重要作用。Palomaki等对31名产科医生（16名＞4年，15名≤4年）阅读图纸进行了研究。采用Pa值（proportions of agreement），即对图纸的认同程度来进行分析。结果显示所有产科医生对正常CTG的解释较好(CI 0.63-0.82), 出现较强宫缩时正常CTG的认同程度降低（0.24), 异常CTG的认同程度较低(0.18-0.60)。并且，产科医生解释图纸后不做临床干预(0.63, 95％ CI 0.62-0.64) 的人较多。对于异常CTG的解释，高年资产科医生认同程度高于低年资医生，说明培训产科医生正确阅读并解释CTG曲线对于临床决策是非常重要的。

　　2. 连续性CTG与间歇性听诊及间歇CTG比较
　　产时连续性CTG作为产程中评估胎儿的一种电子监测（EFM）形式，为了评估其有效性，Alfirevic等对37000名产妇的12项临床研究进行回归性分析。与间歇性听诊比较，九项试验的Meta分析显示新生儿癫痫有所减少（RR 0.50，95％ CI 0.31-0.80）。但新生儿脑瘫，围生儿死亡没有差异。连续CTG组的剖宫产（RR 1.66，95％ CI 1.30-2.13）和器械阴道分娩（RR 1.16，95％ CI 1.01-1.32）总体上却有统计学意义增加。

　　根据一项含4044名低到中等并发症妇女的试验，连续与间歇性CTG间未见显著性差异。 然而，在剖宫产相对风险（RR）1.29，95％可信区间（CI 0.84-1.97），器械阴道分娩（RR 1.16，95％ CI 0.92-1.46），5分钟时Apgar评分小于7分（RR 2.65，95％ CI 0.70-9.97）以及入住新生儿监护病房（NICU）（RR 1.34，95％ CI 0.91-1.98）中可观察到有利于间歇性CTG的趋势。

　　尽管在发达国家应用连续性CTG非常广泛，在发展中国家的许多医院里连续CTG的应用并非标准程序，有时甚至从来未用过。 连续性CTG在总体评估上并未显示出优于其他评估方法的优点，相反，间歇性CTG与间歇性听诊，即在记录期间的中间使用手持仪器或Pinard 听诊器相结合，却很常见，且接受作为标准实践。 这种结合可以使数目常常很少的分娩监护仪和耗材得到充分利用。

　　综上所述，首先在于经过正规培训的产科医师认真阅读产时CTG图纸，辨认图纸相关信息，才能进行CTG的分级管理。分级管理过程中，注意区分可能的影响因素，进行相应的宫内复苏后，再进行相应的评估。目前国内还没有相应的CTG分级管理标准，在国外是否终止妊娠多采用胎儿头皮血PH值检测来判断，而国内能进行相关检测的单位很少。因此，临床实践中还需要结合其他监测手段进行综合判断，才能进行正确的临床决策。

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