[摘要] 早发型重度子痫前期可采取保守治疗恰当延长孕龄，减少因胎儿不成熟导致的围生儿死亡。但对妊娠28-32周以前者的保守治疗，应采取非常慎重的态度，可以预期结局作为临床决策依据，恰当把握终止妊娠的时机与指征，达到提高胎儿有效成活率、避免孕产妇终末脏器不可逆损害、降低孕产妇死亡率与婴幼儿死亡及病残率、减轻家庭和社会负担的目的。
[关键词] 早发型重度子痫前期，保守治疗，临床决策
Clinic decision-making of early onset severe preeclampsia WANG xiao-dong HE maomao LI jinke. West China Second Hospital of Sichuan University Chengdu 610041 China
[Abstract] The desired goal in the management of patients with pre-eclampsia is safety of the mother first and then delivery of a live mature newborn that will not require intensive and prolonged neonatal care.In general maternal and perinatal complications are significantly increased in patients with severe disease prior to 34 weeks＇ gestation. Conservative management with close maternal and fetal surveillance is possible in well-selected patients with early onset severe preeclampsia tomanage these patients conservatively up to 34 weeks＇ gestation. It must be determined gingerly whether aggressive or conservative management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks is more beneficial to maternal and neonatal outcome. Because such conservative management entails risk for both the mother and fetus timely delivery is always appropriate therapy during such management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks be performed.
[Key words] early onset severe preeclampsia conservative management clinic decision-making
子痫前期是妊娠期高血压疾病的主要类型，是最常见的危害母婴健康的妊娠并发症，发病率9-10；危害最为严重的重度子痫前期及子痫发病率约为0.2。重度子痫前期发生子痫的几率可高达22[1]，而发生子痫的孕产妇死亡率是惊人的，1992年英国由于子痫引起的孕产妇死亡率为1.8[2]。全世界每年因子痫前期而死亡的孕产妇约5万；我国子痫前期导致的孕产妇死亡占孕产妇死亡总数的10，美国高达18，因此，子痫前期是孕产妇死亡的重要原因，目前处于我国孕产妇死因的第二位[3]。我国男性第一死因为恶性肿瘤，而女性第一死因却为心脏病，其原因和机制尚待探究[4]，有研究表明，发生重度子痫前期的女性，其远期发生缺血性心脏病的风险增高180[5]。因此，重度子痫前期不仅是孕产妇死亡的重要原因，也是妊娠女性远期死亡的重要原因。
子痫前期病因及发病机制仍不清楚，终止妊娠（母体排出胎儿及其附属物）仍然是目前已知的惟一的治愈方法。因此，传统上，重度子痫前期的产科处理常积极终止妊娠而不考虑胎儿结局[6]。
妊娠超过34周的晚发型重度子痫前期(late onset severe pre-eclampsia)，经规范治疗24h~48h后，常能获得良好的孕产妇和胎婴儿结局。因此，对于晚发型重度子痫前期，经规范治疗24h~48h后积极终止妊娠，多数学者和产科医师已不持异议[7]。
但对母胎危害最为严重的妊娠&le34周远离足月(remote from term)的早发型重度子痫前期(early onset severe pre-eclampsia)，因母亲安全和围产儿结局之间的矛盾，其临床处理目前常是产科医师所要面对的非常棘手的问题。
尽管分娩对母体是适当和权威的处理，但较早期终止妊娠的积极处理会由于与早产有关的并发症而导致很高的新生儿病率和死亡率、婴幼儿病残率。早产儿存活率及新生儿死亡率不仅与出生体重、更主要与胎龄及胎儿成熟度密切相关，并取决于地区医疗条件和水平。孕23周胎儿出生后死亡率100、孕26周前超过75、孕30周时小于10，以后每增加1周下降不到1，直至孕34周才有明显改善[8 9]。另外，早产未成熟儿远期中枢神经系统如视觉听觉障碍、肌肉系统后遗症、智力发育障碍等也是不容忽视的严重问题。即使在新生儿加强监护条件优越的发达国家，在病情允许的条件下，多数学者仍期望延长孕龄达34周以上，以获得良好的胎儿成熟度，改善围生儿结局，预防未成熟儿远期后遗症。
对于早发型重度子痫前期，为预防孕产妇严重并发症，传统处理为积极终止妊娠而不考虑胎儿结局，但这无疑大大增加了因胎儿不成熟导致的围生儿死亡率和未成熟儿远期后遗症。因此，早发型重度子痫前期的处理取决于胎龄，一定胎龄的存活率和发病率是考虑保守治疗的决定因素。在不危及母体安全的前提下，早发型重度子痫前期能否经过保守治疗期望延长孕龄达34周以上，以获得良好的胎儿成熟度，改善围生儿结局，预防未成熟儿远期后遗症？
研究认为，在确定胎儿状况良好的条件下，早发型重度子痫前期可采取保守治疗(conservative management)[10-15]，旨在恰当延长孕龄，尽量达34周后，减少因胎儿不成熟导致的围生儿死亡，改善围生儿结局，预防未成熟儿远期后遗症。但这同时也将孕妇置于可能发生严重并发症的境地。
近年研究发现，在三级围产医学中心(tertiary perinatal center)或具备母儿加强监护条件的区域性医院(regional hospital with adequate maternal and neonatal intensive care facilities)，以目前的医疗和监护水平，在子痫前期病因及发病机制仍不清楚的情况下，在加强母胎监护的同时，早发型重度子痫前期经目前的保守治疗措施，平均可延长孕龄9-15天[10-12]，从而取得较好的围产儿结局而不增加母亲的危险。
因此，对于妊娠28-32周以前的早发型重度子痫前期，以我国目前的医疗和监护水平（国际文献报道水平为保守治疗平均可延长孕龄9-15天），保守治疗的临床决策应持慎重态度。
 
以下是我院（三级甲等围产医学中心）近期收治的三例早发型重度子痫前期（妊娠28-32周前发病）典型病例资料：
病例1. 患者刘某，因停经31＋1周并头昏眼花由外院转入。检查发现血压198/130mmHg、随机尿蛋白3＋，RBC3.75×1012/L、HCT0.319、PLT225×109/L，ALT93U/L、AST163U/L、LDH346U/L、总直胆及肾功正常。保守治疗3d，因血压201/134mmHg、并发心衰行急诊剖宫产，新生儿死亡，产后7d心衰纠正出院康复。
病例2. 患者袁某，因停经31＋6周并视物模糊6d由外院转入。检查发现血压163/103mmHg、随机尿蛋白4＋、尿蛋白定量3.73g/24h，RBC4.34×1012/L、HCT0.411、PLT309×109/L，ALT89U/L、AST正常、LDH361U/L、总直胆及肾功正常。保守治疗2d，血压185/117 mmHg，因并发视网膜脱离行急诊剖宫产，产后转入眼科继续治疗。新生儿因呼吸窘迫综合征、缺氧缺血性脑病，住入NICU，5d后放弃治疗自动出院。
病例3. 患者杨某，因停经28＋5周并头昏头痛2d由外院转入。检查发现血压199/118mmHg、随机尿蛋白4＋、尿蛋白定量7.29g/24h，RBC4.5×1012/L、HCT0.418、PLT149×109/L，ALT及AST正常、LDH315U/L、总直胆及肾功正常。保守治疗9d，血压未超过入院水平，但尿蛋白定量＞10g/24h、小便常规见明显的病理管型及颗粒管型并出现腹水，因宫颈不成熟、血压波动大行急诊剖宫产。产后继续治疗9d，随机尿蛋白1＋-2＋、小便常规管型消失自动出院。新生儿因呼吸窘迫综合征住入NICU死亡。
 
&ldquo母亲安全、儿童优先&rdquo是贯穿于围生医学临床实践中的一条重要原则，如何平衡母婴利弊已成为围生医学研究的热点。就目前我国医疗和监护水平、家庭经济承受能力、社会福利保障状况而言，对于早发型重度子痫前期临床决策建议如下：
1. 早发型重度子痫前期（尤其是28-32周以前者）的保守治疗必须在三级医院进行，同时应采取非常慎重的态度，充分衡量保守治疗对母胎的利弊，平衡期待胎儿成熟与避免母亲终末脏器不可逆损害之间的关系。
2. 早发型重度子痫前期的保守治疗取决于胎龄，一定胎龄的存活率和发病率是考虑保守治疗的决定因素。因此，尤其对妊娠28-32周以前的早发型重度子痫前期，可以以预期结局作为临床决策的依据，恰当把握终止妊娠的时机与指征，达到提高胎儿有效成活率、避免孕产妇终末脏器不可逆损害、降低孕产妇死亡率与婴幼儿死亡及病残率、减轻家庭和社会负担的目的。
 
综上，为避免孕产妇终末脏器不可逆损害，减少孕产妇近、远期并发症，降低孕产妇死亡率与婴幼儿病残率，减轻家庭和社会负担，对于妊娠28-32周以前的早发型重度子痫前期，在保守治疗过程中，恰当把握终止妊娠的时机与指征，积极终止妊娠仍然是目前最为恰当的处理措施。