【摘要】 目的  依据对胎盘植入病例处理的结果，总结和选择出最佳的治疗途径 方法  回顾性研究方法，复习了自2003年1月～2005年4月间在我院分娩的确诊胎盘部分或完全植入的病例10例。 结果  在10607例分娩中观察到10例胎盘植入（0.94/1000），3例术中徒手轻剥胎盘，术中出血不，术后血色素随访无明显下降，2例部分残留术后加用药物治疗。B超复查无明显宫内胎盘组织残留，亦无产妇术后病率发生。4例产后发现胎盘植入，无法取出即放弃操作，之后口服米非司酮及MTX保守治疗，术后25～50天再给予钳夹，取出残留胎盘，预后良好。1例产妇孕5月流产后，胎盘134天未排出，在外院经过米非司酮、天花粉、动脉插管介入治疗以及静脉化疗均未见效，因同时合并子宫纵隔予以手术治疗。所有患者均保留了子宫，亦未发生术后并发症。 结论  胎盘植入的治疗途径选择，对植入的全部或部分胎盘，先给予轻轻剥离，不必用力气，不用暴力剥离胎盘，而可以让其继续保留在原位，用药物辅助治疗后B超随访至局部血流明显减少后再行钳刮。 
　　【关键词】  胎盘植入;治疗 
       
　　胎盘植入发生原因是因基底膜缺乏导致胎盘的异常侵入 ［1］ ，通常在产后徒手剥离胎盘时发现异常才能诊断，任何企图用力剥离植入的胎盘往往会引起大出血最终造成子宫切除。据报道胎盘植入，特别是有绒毛穿透子宫浆膜层的，将导致产妇死亡率达7％，并将引起术中和术后大量输血、输尿管损伤、瘘管形成等 ［2］ 。它的发生率与剖宫产率与人工流产息息相关，据国外资料，在过去的50年里增加了10倍 ［3］ ，据我院的资料，其发生率为近似于千分之。有许多介绍关于减少产后出血、保留子宫的方法:子宫血管结扎、胎盘床缝合、置留于植入的胎盘在原位、列腺素的应用、腹主动脉的压迫、子宫动脉和腹壁下动脉结扎、MTX注射、选择性动脉栓塞以及激光束凝血等。以前处理胎盘残留的“金标准”是尽可能地祛除胎盘，与欧洲与北美洲所执行的标准相一致 ［4，5］ ，而我们则在临床实践中，根据实际情况，对这一标准作一些改动，这个决定是基于几个未祛除的植入胎盘患者的成功处理结果 ［6］ ，我们开始考虑治疗大部分或完全植入肌层的胎盘，先轻轻剥除胎盘，否则，让其保留在原位以待后续治疗。本研究的目的是用本保守方法来治疗植入肌层的胎盘以达到保留子宫和减少产妇术后出血的发病率。


　　1 资料与方法


　　我们回顾性分析所在2003年1月～2005年4月间住在我院的确诊为胎盘植入的病史资料，经过超声和末次月经、胎动等资料来确定孕周，包括1例外院转来的孕5个多月流产后的产妇（详见表1）。经过分析，我们将所有的胎盘有粘附、植入或穿透的病例均归类于胎盘植入。胎盘植入的诊断标准为:（1）手法无法剥离的部分或全部胎盘，且部分或全部的胎盘和子宫间无明显的分界。（2）在剖宫产用力剥离下胎盘时，其胎盘附着部位会发生严重出血。（3）全子宫切除后病理证实。（4）顺产时诊断为胎盘植入:第三产程时试图用轻力牵拉脐带，胎盘剥离失败时可确诊。本文复习资料，3例在产时剥离胎盘较为用力，发生400～600ml的出血，之后发生创面活跃出血，在给予出血点缝扎和压迫止血处理，预后良好。
    我们运用保守性治疗方法，取决于胎盘植入的及时发现，当产时发现时，不可用力牵拉脐带来剥离胎盘，而是将胎盘部分或全部保留在宫腔内，只要血流动力学稳定，无败血症危险。当产前强烈怀疑有胎盘植入（根据病史、超声）就可考虑予以保守性治疗。待术后药物综合治疗后B超 随访胎盘床血流减少后再给予钳刮。
    通过本组这几个病例的处理，我们认为保守性治疗步骤如下:超声精确测定胎盘位置，做好计划剖宫产准备，选择脐耻间正中直切口，必要时可向上部延伸，如果情况许可，尽可能在距胎盘植入部位一定距离处做子宫直切口，在胎儿娩出后取胎盘须慎重，在宫肌注射10u缩宫素后稳健地轻拉脐带，如牵拉困难，胎盘则有可能植入，让其留在原位，脐带根部切断，让胎盘残留在宫腔，缝合子宫切口，预防性应用抗生素10余天。
    在产后观察期，所有产妇每1～2周左右随访，包括B超、体检、血常规、C反应蛋白及阴道取样做细菌培养，对有内膜炎或菌血症的患者，要加强抗生素的应用，及加强随访。表1 病员一般情况
  
    产后病率估计与下列因素有关:输血、子宫全切、DIC（BPC<10万/mm 3 、血块凝集时间延长，如凝血时间延长、部分凝血活酶时间延长、血浆中出现纤维蛋白降解产物）、伴或不伴有菌血症。应有麻醉师和产科医生根据产妇血流动力学情况、失血程度、出血的危险因素来联合决定输少浆血或冰冻血浆， 在整个病程阶段，该输血时不要犹豫，要及时实施之。


　　2 结果


    自2003年1月～2005年4月，在我院分娩10607例，10例产妇符合我们的诊断标准，对这10例患者进行过去史、妊娠史及潜在危险因素进行复习，10例患者的处理结局见图1。
    胎盘植入（10例）剖宫产（5例）胎盘剥离未残留（3例）部分残留+药物治疗（2例）阴道分娩（5例）刮宫+药物（4例）药物+手术（1例） 图1 胎盘植入的结局
    
    图1显示10例患者的结局，1例外院转入，3例剖宫产时发现粘附，2例植入，引起出血400～600ml不等，经缝扎和压迫止血后血止。5例阴道产，1例孕5月流产后在外院经过多重处理，包括口服RU486、血栓治疗、MTX肌注等均无效而转入，在我院在口服RU4861个月余后，考虑患者有宫腔纵隔存在且有再生育要求逐给予剖宫取胎盘及纵隔修复术，术时发现胎盘余子宫相粘连但尚未分离，较易剥离。术后恢复好。余4例顺产时轻拉无法剥离胎盘即终止操作，让其置留在宫腔内，改用保守治疗加术后25～50天不等予以刮宫。
    　滞留的胎盘产后每1～2周随访1次，B超沿纵轴统一摆放测定胎盘位置，所有患者行保守治疗，直至胎盘-子宫壁血流不丰富，约1～2个月，到时患者再入院，经静滴抗生素防感染，在充分做好手术的准备的前提下予以刮宫，顺利钳出，术后应用抗生素，没有发生子宫内膜炎及菌血症，观察24h，体温、血白细胞无异常后出院。10例患者，1例12个月后妊娠，成功药流，其余未再妊娠，1例有生育要求术时被告知2年不能妊娠，目前随访中。


　　3 讨论


    　本文对植入胎盘的处理进行研究，其原则是:胎盘粘附者，极力主张祛除宫腔内胎盘 ［6］ ，如果危险因素存在，且影像学强力提示胎盘植入，特别是不再希望怀孕者，考虑行全子宫切除的准备，如果在分娩后发现胎盘粘附，则尽快剥离胎盘。在其这类患者中，这用力剥离胎盘可诱发大出血，则考虑全子宫切除。目前有关让残留胎盘自行吸收的报道。然而，当胎盘植入有穿透时，手术可能需要对邻近累及器官进行部分切除以及增加产妇术后病率的发生，有周围器官累及者其死亡率可达7％。
    　在植入胎盘的处理过程中，让胎盘残留在宫腔内且对其进行药物治疗是较极力主张祛除胎盘而言，不失为一种更好的方法，已有许多有关胎盘植入成功经验的报道 ［4］ ，虽然有增加大出血及感染的可能，但病例报道一种新的有效的治疗方法，不能单单因为它存在有缺点而加以否定，很简单，不可能从几个病例报道就能知晓其并发症的发生机率。
　　我们研究28个月来胎盘植入的病例处理情况，在治疗治疗方法上加以探讨，然而，我们的结果显示，保守治疗的策略，以及某些粘附胎盘的祛除治疗，降低了子宫切除的发生率及产妇术后病率，保全了产妇的生育率。
    　本研究结果报道支持运用保守性治疗以求产妇有良好的预后，但有些问题尚未解决，包括对有牵连的附近器官的处理、产前诊断问题、长期的预后问题、危险因素预测以及产后病率和死亡率的预测等。MTX肌注、子宫动脉的栓塞和前列腺素三个辅助的治疗方法，在某些保守性治疗中已有一些报道 ［7］ ，当将胎盘残留在子宫腔内后的MTX治疗，其结果各异，其排出时间在7天～6个月 ［4］ 。对胎盘留置后的栓塞治疗报道减少。
    　前列腺素是一种促进子宫张力的药物，广泛应用于产后出 血，各家报道上述二项辅助疗法对留置胎盘的治疗效果没有明显效果，但我们建议产后运用此药来预防产后出血。产前诊断胎盘植入可事先对产后出血预防及选择分娩方式做出选择。而经阴道或腹部超声诊断的敏感度的研究在33％～95％不等，这取决于胎盘的位置 ［4］ 。依我们经验，术中一个轻柔的和仔细的胎盘娩出过程即有助于诊断，甚至在对产前强烈怀疑是胎盘穿透植入患者。
    　保守治疗亦有其副作用，包括产后感染、治疗失败和严格的随访。比较理想的方法是:产前与孕妇探讨不同的治疗策略，告知产前诊断的困难原因，但有时这种讨论可能是完全没有用，如果在产时发现胎盘植入，我们的目的是想保全产妇的生育力，消除产后出血的危险。
    　在我们的研究中，胎盘植入的保守治疗是与严重的产后出血和子宫切除的减少密切相关，这些结果表明这种治疗方法在对没有产后大出血和希望保留生育能力的产妇尤为适用，在我们这组研究中至少有2例通过此方法保留了子宫。
    　这种治疗策略目前采用的病例数太少，不足以对其是否给产妇可能造成的严重危害加以充分估计，目前这种方法适用于可进行严密随访的患者以及在有适当设备和相应处理方法的单位 ［4］ 。