剖宫产术定义与命名

 
 
　　剖宫产的定义，说法不一。笔者认为1978年江森倡议的“凡诊断为28周以上的妊娠而行剖腹、切开子宫，娩出胎儿者”为宜。

    查国内外资料，以往对剖宫产术的定义多涵义不明，笼统为“切开腹壁及子宫，取出胎儿及其附属物”；或以取出胎儿体重为据。而后者本身亦莫衷一是：有定为2，500克者、1，500克者及750克者。近年来，德国狄索普(D’ESOPO)建议：“凡剖腹切开子宫，取出体重达到或超过500克的胎儿者称为剖宫产术；而体重在500克以下者为子宫切开术”。以上，虽国外已有采用，但其定义仍不甚妥切。

    临床应用剖宫产术时，虽母婴的急迫情况有所差异，但主要应在保证母体安全的前提下，争取胎儿存活。故死胎及胎儿畸形一向列为剖宫产术的禁忌症（特殊情况例外）因此，单纯以“切开腹壁及子宫，取出胎儿及其附属物”为其定义，显然不能说明其特点。而D’ESOPO提出的定义亦不符合临床实际，因以胎儿体重为准，在术前多难肯定，故冠以确切的妊娠周数较为妥当。

    为了明确一种手术的目的要求，便于临床处理，以及手术率、母婴死亡率的统计，不仅需要有较明确的定义，且需有统一的的名称，而剖宫产术亦不能例外。

    剖宫产术系有英文cesarean section一词转译而来，一般译为“剖腹产术”。据考查，cesarean section的拉丁原文是sectio caesarea,其caesarea来源于Lex caesarea（剖宫产律）之caesarea，而sectio caesarea是由两个表示切开的同义词（secare与 caedere）构成的词组，即有切开腹壁再切开子宫之意，据此，理应译为“剖腹剖宫产术”。而习惯仅译为“剖腹产术”，不能表明是否切开子宫，更不能区别是否是对妊娠子宫破裂，还是腹腔妊娠而施行手术。故译为“剖宫产术”，不仅说明了此手术式的范围，尚可省略“剖腹”一词，因剖宫必剖腹。虽尚有经阴道的剖宫术，但仅指用于流产，且现已很少应用。

    基于上述理由，为便于临床工作并防止统计上的混误，笔者同意江森的建议称此术为“剖宫产术”，亦即指一般常用的经腹剖宫产术。在说明某一种术式时，可以分别注明：子宫下段剖宫产术、腹膜外剖宫产术、古典式剖宫产术、Stark剖宫产术或剖宫产子宫切除术（porro手术）；如系妊娠子宫破裂或腹腔妊娠，则称剖腹取胎术；如不足28周妊娠者，则为剖宫流产术（如系经阴道施行者，则为经阴道剖宫流产术）。本书着重论述常用的经腹剖宫产术。
 
 
　　剖宫产术发展简史

　　在剖宫产术的发展中，从开创这种手术至种种术式的形成，以及各种术式的兴废，曾经历一个相当长的曲折过程。

　　一、国外有关剖宫产术的记载

　　剖宫产术的起源虽难确定，但在所有的外科手术中，剖宫产术无疑是最早者之一。远在公元前715年～672年，古代罗马时，努马·彭皮留斯（Numa Pompilius）王朝曾颁布过一条天主教法令，即所谓“剖宫产律”，规定死亡的临产妇或孕妇，未经剖腹取出胎儿禁止埋葬，此即为尸体剖宫产术的起源。传说在公元前100年，罗马帝王恺撒(Jalius Caesar)经由剖宫产而生，其实并非事实。

　　至十六世纪初，有关剖宫产术施行于活孕妇则始有记载。公元1，500年瑞士的一名阉猪者（Sowgelder）为其妻剖腹而得子，嗣后又正常生育5次。此即著名的努菲尔(Frau Nufer)夫人手术。但此并非真正的剖宫产术，系腹腔妊娠而施行的剖腹产手术(Laparotomy for abdominal Pregnancy Speert)。

　　意大利的第一本产科书（Mercurio,1596）倡导以剖宫产处理狭窄骨盆。但是，关于第一次有真实可靠资料、施行于活孕妇的剖宫产术，系有两位外科医生特劳特曼和顾斯（Trautmann,Gusth）于1610年4月21日完成的。产妇在术后25天死亡，但此产妇的存活期，较以后两个世纪的大多数剖宫产妇为长。在以后的近300年里，因这种手术非常危险，很少有人施行。据迈尔和哈里斯（Meyer Harris）统计，彼时产妇手术死亡率约为52％～54％，其他资料统计多接近100％。死亡的主要原因为子宫切口不缝合，仅依赖子宫肌自然收缩以制止出血。不缝合切口的理由是，因对剖宫产后死者解剖时，发现子宫切口缝合处一般都有化脓。因此，当时这类产妇不殁于出血，便死于感染。

　　17世纪著名的法国产科学家毛里修(Mauriceau)写道：“……施行剖宫产术就等于杀害产妇。”所以在18世纪末叶，在巴黎成立了一个反对剖宫产术的联盟，激烈攻击此术的拥护者。

　　1876年5月21日，意大利的产科医生波罗（Eduardo porro）为一患有佝偻病骨盆的孕妇行剖宫产术，其子宫切口自左至右，斜亘于子宫底部，胎儿娩出甚困难，子宫撕裂，血流如注，乃在子宫下段缠以线圈。然后自子宫内口以上2cm处，将子宫连同左侧输卵管、卵巢一并切除。后又发现右侧卵巢上有一小囊肿，也行切除。自子宫颈伸出一引流管，并将宫颈残端缝在腹壁腹膜外伤口的下角处。而腹壁切口以四根银线贯穿缝合之。此病人虽于一个月以后才能起床，但却避免了因出血与感染而造成的死亡。自那时起，产科学者便响应Porro的倡议，并对此术式进行不断的改进。因当时消毒、无菌技术以及抗感染条件的限制，所以这种Porro手术（剖宫产子宫切除术）便成为处理难产的一大进展。

　　1882年马克思·桑格（Max S?nger）首创子宫底纵切口及缝合法，对剖宫产术做出了革命性的贡献，由于子宫切口的精细缝合，不仅减少了出血，促进愈合，而且还保存了子宫，成为剖宫产术发展的转折点。随着无菌技术的进展，这种手术逐渐变得相当安全。此手术被称为“保守性剖宫产术”或“古典式剖宫产术”，与Porro的“彻底性剖宫产术”先后辉映。

　　但是，产科工作者并未停止改进剖宫产术的探索。1896年杜森（Dhrssen）提出了阴道式剖宫产术式，其目的在于不通过腹腔，经阴道推离膀胱，于腹膜外切开子宫取出胎儿。然而，此术式不能代替腹式剖宫产术，尤其不适用于骨盆狭小及胎儿较大的病例。一般仅可施行于妊娠28周之前须终止妊娠者。虽然在1905年～1912年不少国家曾采用过这种术式，但后来终被废弃。

　　1907年弗兰克(Frank)倡行腹式腹膜外剖宫产术，在耻骨上横行切开腹壁，暴露腹膜。于膀胱上部将壁层腹膜也横行切开，再于膀胱子宫腹膜反折处作横切口。将壁层腹膜切口之上缘，与脏层腹膜切口之上缘缝合，而关闭腹腔，然后切开子宫下段，取出胎儿及其附属物，即所谓经腹腔式腹膜外剖宫产术。此术式既能保存感染性病例的子宫，又可避免宫腔内感染物溢入腹腔，减少并发腹膜炎的机会。

　　1908年雨果·塞海恩（Hugo Sellhein）详细剖析了子宫下段及其周围的组织关系,指出利用此非收缩部分具有易于缝合、出血少、愈合快等优点.从而对腹膜外剖宫产术的改进提供了依据。同年拉兹科（Latzko）设计了从膀胱侧窝进入子宫下段的途径，后经诺顿(Norton)等人改进及描述，成为目前常用的侧入式腹膜外剖宫产术。至1940年沃特斯(Waters)又从膀胱顶找到了进入子宫下段的途径，于是又产生了顶入式腹膜外剖宫产术。

　　1980年程志厚经过大量临床实践，并分析了侧入式及顶入式腹膜外剖宫产各自的优缺点，从而提出膀胱顶～侧联合式腹膜外剖宫产术,发表于全国第二届妇产科学术会议。其术式的特点是避免了分离左侧窝和过度推离膀胱，而是从左上方将膀胱向右下方稍行推离剖宫取儿。

　　腹膜外剖宫产术，虽在防止感染上起了显著的作用，但操作技术比古典式实为烦琐难行。克罗尼格(Kr?nig)分析了腹膜外剖宫产术式的特点是：在于利用非收缩性的子宫下段，和利用腹膜遮盖子宫切口。如果联合应用这些原则，就可以防止恶露进入腹腔，减少术后感染。于是他在1912年提出切开膀胱子宫反折腹膜，暴露子宫下段而剖宫取儿的术式，即1926年Ken所描述的子宫下段横切口技术，也就是近代广泛应用的“子宫下段式剖宫产术” 。

　　1988年以色列的Stark又对子宫下段剖宫产进行了改进，采用Joel-Cohen的开腹方法及独具风格的关腹操作。开腹时对皮下脂肪进行撕拉，使走行于其中的血管、神经借助于本身的弹性保存下来，既减少了出血，也避免了因结扎血管造成的局部异物刺激。缩短了开腹时间，尤其适合于紧急剖宫产；另一点，子宫肌层一层缝合，不缝合腹膜。皮肤及脂肪层一层宽针距（2针～3针）缝合，使手术简单、省时，而且利于愈合，是剖宫产史上的又一突破。然而，它不能全部代替其他术式的剖宫产，因不同术式为不同病例所用，如腹膜外剖宫产用于产时感染、古典式剖宫产用于腹腔粘连、Porro手术用于子宫大出血或子宫复杂裂伤等，尽管其他术式也可选用Stark手术的某些优点。

　　二、国内有关剖宫产术的记载

　　我国有关剖宫产术的记载，是在公元前2400年。至于在活人身上的剖宫产似在公元224年就有，这些都远远超过了西方国家的记载。但是，由于几千年的封建统治，又经过长期孔子思想的禁锢，特别是我国出色的外科医生华陀被曹操杀害之后，很少有外科医生再做大手术，无疑影响了外科手术的发展。直至西方医学传入中国以后，外科手术才活跃起来，剖宫产术也是如此，据考查，我国的记载要比罗马恺撒大帝出生的100年前为早。但古代所用的解剖和手术名称可能与今不同，影响了考证的准确性。以下摘列几处以供参考。

　　（一）女嬇氏坼剖、启胁产的记载

　　有关女嬇氏坼剖启胁而生六子的记载有多处可查，例如史记楚世家第十卷载“吴回生陆终，陆终生子六人，坼剖而产焉”。即陆终的妻子女嬇氏是坼剖而生六子的。帝誉是吴氏的子孙，在位十七年，他的元年是公元前2436年，依次推论，这应是在公元前2400年左右，距今已有四千三百余年。

　　（二）简狄胸剖生契修已背坼生禹的记载

　　有关契和禹是用手术剖产的记载更多，例如黄甫谧所撰帝王世纪第二，在武帝章内载“简狄胸剖生契”。第三夏纪内载“修已背坼而生禹于石纽”。帝誉是高辛氏之子，契是商朝的祖先，契的出生年代当于女嬇氏的启胁而生的年代相距不远，大约也是在公元前2400年前后。禹是夏家第一朝的天子，他的出生当在公元前2300年左右，这两个记载如属实，也是我国最早的剖宫产记载。

　　（三）三国时汝南屈雍妻王氏生产的记载

　　三国志魏书所载：“黄初六年三月魏郡太守孔羡表黎阳令程放书言，据汝南屈雍妻王氏以去年十月十二日在章，生男儿，从右腋出，水腹下而出，其母自若无他异痛，今疮已愈合，母子平安无灾无害也”。按黄初是曹丕的年号，黄初五年为公元224年，这个有姓名、年、月、日，而又有地点的记载，应当属实。那时正当我国外科手术发达的时候，华陀用“麻沸汤”开腹又有可靠的记载，这个生产是从右腋水腹出生的，是特殊的，又最为出奇的，否则也不会有太守孔羡上表启奏的必要。但此时又都讳言外科手术，就华陀临死时，要将他所写成的手术学，送给了那个对他有恩的狱吏，那个狱吏赶快把书焚烧掉，也不敢接过来。这时虽忌言手术，但由腋腹而生，则必有剖割，自然的腹壁破裂生出小孩来，是不可能的事，所以说屈雍妻王氏的分娩，属于剖宫产的可能性极大，这可能是我国母子都存活的第一例剖宫产。但此手术绝非华陀所做，因该时华陀被害很久了，而且在三国志魏书第二十九卷华陀传中，也未见有华陀行剖宫产的记载。

　　（四）死后剖宫产的记载

　　死后剖宫产的记载在我国很早就有了，虽然不如罗马法律所定的教条严格，但也是民间早有的规矩。据搜神记所载，沛国武标之妻林氏，元嘉中怀孕得病而死，俗忌含胎入柩中，须剖出，妻乳母伤痛之，乃抚尸而咒曰：“若天道有灵，天令死者被劈裂……”。查元嘉为东汉桓帝年号，桓帝在位二十一年，为公元147年～167年。上述记载，虽未做剖宫产，但说明习俗有剖宫产之事，所以我国的死后剖宫产最晚也早在公元一世纪就有了。

　　（5）西方医学传入中国以后的变化

　　自从西方医学传入中国以后，被封建主义抑制了几千年的剖宫产术又复活了，据考查，用近代方法所做的剖宫产术是在1892年，仅落后于马克思、桑格（Max S?nger）创行古典式剖宫产10年，手术是在广州做的。产妇29岁，第三胎，因盆腔内有软骨瘤梗阻产道而行剖宫产术，在出血处用丝线结扎三处，子宫的切口上也缝三针，而且都露在腹外以备剪去。胎女性，重四磅半、存活，但产妇则死于盆腔脓肿。第二例是因骨盆狭窄于1901年在重庆手术，母子均亡。第三例是在1902年于重庆做的Porro氏手术，术后母子均存活，且用羊肠线缝合。第四例是1904年于台湾台南市做的，母子均存活。

　　综上所述，剖宫产这个全世界医学家所创造的辉煌成就，又在现代产科临床的实践中不断得到改进，现在已成为相当成熟、易于推广普及的手术，是挽救母儿生命，处理难产的重要手段。早在20世纪30年代就有人宣称，由于剖宫产术的发展，产科进入“新纪元”。