摘要：子宫内膜异位症病变形态多样，分布广泛，且多合并粘连．导致盆腔解剖结构改变，手术并发症的发生率增加。文章着重从内异症引起的解剖结构改变分析手术并发症的发生以及防治。

　　子宫内膜异位症(内异症)是育龄妇女的常见病，主要引起疼痛、不育以及盆腔包块。腹腔镜手术是基本的治疗。由于其病变形态多样，分布广泛，且多合并不同程度的粘连，导致盆腔局部解剖改变，手术并发症的发生率增加。本文着重从内异症引起的解剖改变，分析手术并发症的发生以及防治。

1 内异症引起的盆腔解剖改变

　　盆腔内异症主要病理变化为异位的子宫内膜随卵巢激素水平的变化而发生周期性出血，从而导致周围组织发生炎性反应，纤维增生，逐渐发展为实质性瘢痕结节或形成囊肿。其病变形态多样、分布广泛、呈浸润性生长，导致盆腔脏器失去正常解剖形态及位置改变，引起疼痛、不育和包块等临床表现，也为手术处理增加了难度。盆腔内异症分为腹膜内异症、卵巢子宫内膜异位囊肿和深部浸润内异症(deeply infiltrating endometriosis，DIE)，各种类型内异症特点不同，引起的解剖变异亦不同。

　　腹膜内异症：早期表现为局部腹膜组织的缺损、聚敛，随着血管生成以及炎性反应，表现为红色的火焰状或者火山口外观，病灶内进一步出血形成蓝色病变，之后纤维增生，形成瘢痕样白色病变。腹膜组织挛缩，导致其覆盖的脏器位置发生改变，如输尿管的走形改变以及正常蠕动的掩盖，常常在这些腹膜病变的下方就是输尿管，盲目烧灼病灶可能会伤及其下方的输尿管。

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　　卵巢子宫内膜异位囊肿：是最常见的盆腔子宫内膜异位症。根据其与卵巢组织的病变关系临床分为Ⅰ型、ⅡA、ⅡB、ⅡC型，其中ⅡC型囊肿壁与卵巢组织致密粘连，界限不清，不易剥离，手术中容易出血且有卵泡丢失的风险。据报道，卵巢内膜异位囊肿合并盆腔局部粘连者占75％-86％，早期粘连为囊肿与周围组织(包括子宫后壁、阔韧带后叶、侧盆壁以及结肠、直肠等)膜状或片状粘连，晚期则为致密粘连。可能是卵巢内膜异位囊肿经期反复出现小的破裂口，囊内液流出后刺激局部腹膜及卵巢发生炎性反应，导致破裂处与周围组织粘连，卵巢固定于盆腔，并常常伴有输卵管、大网膜、肠系膜的粘连包裹，形成不活动的致密粘连包块。有时粘连于侧盆壁的包块形成坚硬的粘连环，压迫其下方的输尿管造成输尿管。肾盂积水，甚至肾功能的丧失。输尿管亦可包裹在粘连带中，手术切除病灶时容易导致误伤。

　　DIE：是指内异症病灶侵及腹膜下达到或者超过5mm，最常发生于骶韧带、子宫直肠窝和阴道直肠隔，可以侵犯直结肠壁及阴道穹窿。表现为宫骶韧带变粗、缩短和结节，子宫直肠窝变浅或者消失，直肠窝深部或者阴道直肠隔结节。侵犯结直肠者，可伴有受侵肠道壁僵硬结节；侵犯阴
道穹窿可看到及触及阴道穹窿的触痛结节。Darai等报道71例肠道内异症患者中62例(87.3％)的子宫直肠窝是完全封闭的。子宫直肠窝部分或完全封闭常常提示更深处病变的存在，也提示可能有直肠粘连包裹于其中。子宫直肠窝的病变可向两侧侵犯，累及骶韧带，形成质地较硬的结节，加上周围纤维组织增生，瘢痕形成，使得骶韧带增粗、挛缩，并与侧盆壁腹膜粘连，牵拉输尿管失去正常解剖形态，多表现为输尿管紧贴骶韧带走形，即“中线移位”；有时侧盆壁的粘连严重，输尿管可以紧贴输卵管和卵巢下方，即“外周移位”。输尿管位置变异的不定性，无疑增加了手术的风险和手术并发症的机会。宫骶韧带双侧同时受侵发生率47.6％，合并右侧和左侧附件粘连的机会分别是28.6％和23.8％。子宫直肠窝的病变向下发展侵犯阴道直肠隔和阴道后穹窿，甚至累及乙状结肠及直肠，严重时可以引起肠梗阻以及周期性便血等症状。Redwine等报道84例子宫直肠窝完全封闭的内异症患者中73例合并有直肠受累，占86.9％。阴道直肠隔内异症由于位置的特殊性，造成手术操作的困难性，出血和肠道损伤的机会增加。

2 内异症手术并发症发生的相关因素

　　2.1 输尿管损伤 腹腔镜手术中输尿管损伤的原因主要有机械性因素以及能量器械使用不当造成的电热损伤。机械损伤多见于内异症致密粘连，分离方法不当或者切除深部病灶未注意输尿管走行时发生，在术中或者术后发现；电热损伤多见于输尿管表面覆膜病灶的烧灼或者因为创面广泛出血电凝止血，造成临近的输尿管缺血坏死，其发生较隐匿，多于术后1周出现低热腹胀腰痛时检查发现。北京协和医院报道1例腹腔镜内异症手术后远期输尿管梗阻、肾积水，从而导致一侧肾脏失去功能。内异症手术中输尿管损伤的发生部位主要为输尿管侧盆壁段，在进行囊肿剔除或者附件切除时，应时刻警惕输尿管的损伤。

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　　2.2 肠道损伤 腹腔镜肠道损伤多发生于乙状结肠和直肠，除了穿刺损伤，子宫内膜异位症手术中肠道损伤更多见于粘连分离以及深部病灶的切除。卵巢内膜异位囊肿、DIE常伴有子宫直肠窝的粘连封闭，直肠粘连于子宫体或者宫颈后壁，由于粘连常常很致密，层次不清。如果钝性分离，可导致肠道撕裂伤，多表现为晚期肠穿孔合并腹膜炎或者直肠阴道瘘。当DIE累及肠道全层导致肠梗阻多需要进行肠段的切除和吻合，手术后有可能造成吻合口漏、狭窄或者感染。Possover等报道肠吻合口裂开约5.8％；Slack等报道128例阴道直肠隔内异症病例，为完全切除病灶需要进行缝合修补直肠壁者占25％。直肠阴道瘘发生率为2.3％；Donnez等报道497例腹腔镜下阴道直肠隔内异症切除术并发症的发生率：直肠穿孔4％，延迟出血2％，尿储留4％；Darai等报道71例腹腔镜下肠道内异症病灶切除(肠段切除+吻合术)7例中转开腹，9例并发症，包括6例肠瘘，3例盆腔脓肿。Koninckx等报道212例腹腔镜下DIE病灶切除，其中因为手术难度大、损伤风险高或者术前肠道准备不充分而不能完全切除病灶21例，无手术并发症发生，另191例病灶完全切除，输尿管损伤1例，晚期肠穿孔合并腹膜炎7例。

　　2.3 出血及血肿 因为内异症病灶及其周围组织的炎性反应、血管生成，多呈充血改变，并且病灶分布广泛，手术刨面大，手术时间长，术中出血多。术后形成血肿的机会也增多，DIE手术时间平均为120min，手术前后血红蛋白相差29/L；，尤其在进行骶韧带或直肠窝病灶切除时，有可能损伤子宫动脉，导致大量出血。Koninckx等曾报道内异症手术中子宫动脉损伤出血4例。

　　2.4 卵巢功能早衰 是双侧卵巢内膜异位囊肿剔除手术后的一个较为罕见的并发症。Busacca等报道126例双侧卵巢内膜异位囊肿剔除后有3例卵巢功能早衰．年龄分别为31、33、39岁。北京协和医院也报道双侧卵巢内膜异位囊肿剔除术后卵巢功能早衰的2例患者．年龄分别为30岁和37岁。该并发症的发生虽然罕见，但是卵巢内膜异位囊肿剔除手术对卵巢功能的影响却应引起重视。有很多研究报道手术后出现卵巢储备功能的下降，分析其原因，还是与内异症囊肿的特点相关：卵巢内膜异位囊肿可能为种植于卵巢表面的子宫内膜组织向卵巢皮质的内陷形成的假囊，且内异症有浸润破坏卵巢皮质的生物学行为，去除囊壁的同时有卵泡丢失的可能。而且囊壁与卵巢皮质界限不清，创面易渗血，能量器械止血使用不当可能造成卵巢的热损伤。

3 子宫内膜异位症手术并发症的预防

　　3.1 术前充分评估，酌情用药 正确的评估病情以及手术难度很重要，如当患者合并深部疼痛时可能提示深部内异症的存在。三合诊检查如果发现子宫不活动，盆腔包块边界不清，常提示有较严重的盆腔粘连，而骶韧带较大触痛结节或者阴道直肠隔质硬的触痛包块．提示深部内异症的存在。可结合影像学、CA125等全面评估病情。Kataoka等提出了MRI对术前盆腔病变的评估的价值，影像学中子宫后倾、阴道后穹窿位置提高、子宫与肠管分界模糊、子宫浆膜面的纤维板块或者结节这些表现诊断盆腔粘连、子宫直肠窝封闭的敏感性、特异性、准确性分别为68.4％、76.0％、71.9％。

　　对于术前考虑盆腔病变复杂、手术难度大的内异症患者应该进行完善的术前准备，包括术前病情交待、风险告知、备血以及肠道准备等。深部内异症还需要注意是否有输尿管肾盂的积水和肠道的浸润。如果术前评估手术困难，可以应用GnRHa 2-3个月，使病灶萎缩、盆腔盆腔充血减轻后再手术。手术难度的降低。可以减少手术出血及并发症的发生。

　　3.2 术中恢复解剖，保护脏器 内异症盆腔粘连严重时。不能急于手术切除病灶，而是先要辨认解剖标志，分离粘连，恢复盆腔的解剖。如进行卵巢内膜异位囊肿手术时，手术分离囊肿与子宫、侧盆壁或者肠道的粘连后，再进行囊肿剔除手术。如有直肠窝的粘连，要以锐性分离直肠与子宫的粘连，尽量不用有能量的器械进行分离。卵巢内膜异位囊肿剔除时，应尽量保留正常的卵巢组织，卵巢创面止血要先冲洗看清出血点后再电凝，电凝功率不宜过大；而DIE手术时．应首先分离直肠窝的粘连或将阴道直肠隔打开，将直肠分离开再进行病灶切除。切除宫骶韧带结节时，应首先解剖输尿管。输尿管解剖时应从盆腔腹膜未被病灶侵犯的部位进行分离，锐性加水分离术，将输尿管一直游离到宫旁子宫动脉的下方。如果输尿管表面的腹膜病灶明显，可能会造成输尿管与其表面的腹膜粘连，严重时粘连带外压造成输尿管梗阻。此时输尿管分离便会比较困难，须小心沿输尿管走行分离及止血。必要时术前放置输尿管支架，可以作为术中的指示，术后亦可预防性保留输尿管支架1-3个月。

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　　3.3 术后注意观察，及时处理 较困难的内异症手术后应该密切观察病情，包括患者的主诉、引流量、体温以及血象变化等，早期发现并发症特别是内出血，肠道及输尿管并发症，一旦怀疑，应积极检查，及时处理，方可避免不良后果的产生。

　　总之，炎性反应、粘连、周围脏器解剖变异以及血管生成是重度内异症的特点，腹腔镜手术时出血及脏器损伤的风险较高。而术前准确评估手术难度、完善术前准备、熟悉盆腔解剖、提高手术技巧是降低内异症手术并发症发生的主要措施。