自1995年法国Ravina等首次报道采用子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)治疗症状性子宫肌瘤以来，作为子宫切除术和子宫肌瘤剔除术以及药物治疗的替代治疗方法，因具有操作简便、创伤小、止血迅速、有效、病人易耐受、可以保留子宫，以及住院时间短等优点，已在世界范围内越来越多地被采用。其治疗原理为将双侧子宫动脉栓塞后，子宫肌瘤平滑肌细胞发生变性坏死，由于肌瘤细胞分裂程度相对较为活跃，对缺血缺氧的耐受力差，故细胞变性坏死发生较早，且程度较重，肌瘤细胞总数明显减少。随着该技术在子宫肌瘤治疗中的广泛应用，已积累了许多成功的经验，但也不乏出现了一些疗效不佳、并发症增多，甚至出现死亡的病例报道。时至今日，对于UAE治疗症状性子宫肌瘤放射介入科医师和妇产科医师仍各抒己见。放射介入科医师多认为UAE治疗症状性子宫肌瘤具有微创、控制出血症状效果好，并可用于不适合手术的患者。作为妇产科医师，他们更担心UAE治疗引发的卵巢功能受损、肌瘤嵌顿、对妊娠的不良影响等副反应。因此，有必要对子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的适应证和禁忌证的选择以及操作规范进行更客观的评价。

1 适应证的选择与禁忌证的掌握
　　1.1 适应证 UAE治疗子宫肌瘤主要针对症状性子宫肌瘤(symptomatic uterine myoma)，特别适合于那些有严重贫血或盆腔疼痛，而传统的非手术方法治疗失败而又拒绝手术或不适宜手术治疗的患者。包括肌瘤剔除术后复发者，手术治疗有高风险的患者，肌瘤增长稍快但尚未达到子宫切除指征者(子宫肌瘤直径<5cm者栓塞治疗成功率较高)。

　　1.2 禁忌证 该手术的绝对禁忌证相对较少，包括妊娠，子宫内膜癌及双侧附件包块，子宫肌瘤迅速增大常是子宫肉瘤的先兆，需手术探查切除子宫行病理学检查，因此为栓塞的禁忌证。另外对于合并压力性尿失禁或子宫脱垂等盆腔疾患的病人也应在手术治疗的同时解决上述问题，凝血功能障碍为相对禁忌证。

　　在国际妇产科联盟(FIGO)第17届年会上，Ravina重新评价了该技术后认为，浆膜下肌瘤直径>6cm者，容易发生栓塞术后肠粘连及腹部并发症；较大的黏膜下肌瘤(直径>5cm)，容易发生栓塞术后嵌顿及官腔感染；直径>8cm的肌壁间肌瘤，容易发生栓塞术后综合征，且肌瘤缩小不满意使栓塞失败率增加，以上情况均应作为UAE的相对禁忌证。

2 疗效
　　Ravina等报道，286例21～53岁症状性子宫肌瘤患者进行UAE(PVA颗粒栓塞双侧子宫动脉)，术后6个月肌瘤体积缩小60％，术后即刻出血缓解率为80％，13例妊娠，没有出现复发。Messina等报道UAE术后月经过多和盆腔疼痛缓解率分别为87.5％和84.2％，子宫体积在术后3个月和1年平均减小29％和41％。Broder等对症状性子宫肌瘤妇女进行UAE和经腹子宫肌瘤切除术2种治疗方法治疗结局进行3年以上(37～59个月)观察，发现UAE和子宫肌瘤切除妇女平均年龄为44岁和38岁，两种方法需进一步对肌瘤行侵入性治疗(包括手术和再次UAE)者分别为29％和3％，对于不需进一步手术治疗者，2种方法总的症状改善率分别为92％和90％，患者对2种治疗方法治疗的满意度分别为94％和79％。

　　UAE疗效不佳指UAE后需改行子宫切除术，UAE后肌瘤体积缩小<10％，以及症状较治疗前加重。其原因主要有操作失败、单侧栓塞、肌瘤血管栓塞不全及合并子宫内膜异位症等，既往有盆腔手术史者也易导致UAE失败。因UAE治疗后短期内即可建立侧支循环，故检塞后子宫肌瘤仍有复发可能，应引起注意。

　　近来一项子宫动脉栓塞术对比手术治疗子宫肌瘤的随机研究见于《New England Journal of Medicine》杂志，此项研究结果为患者的咨询提供了临床依据。研究覆盖了英国27家医院，历时3年半，随访1年以上。患者的入选标准包括：单个或多个肌瘤MRI显示肌瘤直径>2cm，症状性子宫肌瘤(月经量过多、盆腔压迫、疼痛等症状)。排除标准包括：带蒂肌瘤以及不适于UAE的患者。按照UAE和手术治疗2:1的入组数目比例，所有患者依据计算机生成的随机数字表分别人组。结合患者生育要求和适应证，手术治疗组中84％的患者采用了子宫切除术，16％的患者为肌瘤剔除术。临床结局的主要观察指标包括：生活质量评分(QOL)、治疗失败情况、后续补充治疗情况。尽管手术组的患者在术后1个月内疼痛较重、生活质量评分低，但是UAE组和手术组在12个月时的QOL没有差异。UAE组和手术组术后不良反应发生率分别为15％和20％，前者多见于出院后，而后者常出现在围手术期。此项研究的重要结论在于20％的UAE治疗后的患者需要有创的补充治疗，大多为子宫切除或再次UAE治疗，手术组中只有1例肌瘤剔除术的患者术中改为子宫切除术。尽管该研究是首次较大样本的随机临床试验，其仍存在一定的局限性，所有手术均采用了开腹方式，如果能采用GnRH联合腹腔镜下肌瘤剔除术，或对于小肌瘤采用腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(LAVH)将改善术后短期内的生活质量评分。

3 副反应及并发症

　　UAE虽是一种创伤小、并发症少、无失血、疗效好、恢复快的新技术，但仍可能发生以下副反应和并发症：(1)盆腔疼痛：为子宫肌瘤严重变性坏死，局部组织乳酸堆积所致，栓塞后疼痛通常出现在术后6—8h内，可持续数天。治疗可采用多种止痛方法，包括用地西泮，动脉内注入
利多卡因，持续应用静脉止痛剂，病人自控式静脉注入麻醉药物(PCA)以及全身麻醉。术后3—8周内的间歇性疼痛一般采用口服消炎镇痛治疗；约有5％-10％的妇女盆腔疼痛可持续2周以上，如没有感染证据而疼痛持续2～3个月以上，需手术治疗。(2)栓塞综合征：发生率可达40％，包括下腹疼痛、发热、不规则阴道出血或阴道分泌物增多及恶心、呕吐，为自限性，通常经保守和支持治疗可在48h到2周内自行缓解，常不需用抗生素。(3)下肢酸胀无力。(4)坏死组织滞留排出，官腔感染。(5)一过性或永久性闭经：是由于栓塞剂通过子宫和卵巢动脉的吻合支进入卵巢血管导致卵巢血供减少和早绝经。发生率为1％～14％，少数患者是由于子宫内膜缺血导致，大多数的闭经是由于卵巢功能受到影响所致。(6)罕见但致命并发症：如肺栓塞，感染性休克等。目前全世界范围已报道5例UAE患者死亡，其中2例感染性休克，1例肺栓塞，2例原因不明。至今已有50000例患者实施了UAE，病死率1/万。

4 UAE治疗症状性子宫肌瘤的问题及评价

　　UAE治疗子宫肌瘤应对肌瘤的类型和大小进行考虑。不加选择地盲目采用UAE治疗子宫肌瘤，不仅会降低其疗效，而且会增加并发症发生的危险性，给患者带来不必要的负担和损失。对于瘤蒂细长的浆膜下肌瘤患者，因栓塞后肌瘤坏死脱落到腹腔仍需进一步处理，故不宜选择UAE；
对于较小的或带蒂的黏膜下肌瘤，经阴道手术或宫腔镜下肌瘤切除或许更适于患者。

　　关于UAE对生育功能的影响，Ravina等报道286例行UAE治疗症状性子宫肌瘤的患者，年龄为2l-53岁，其中13例术后希望生育者已妊娠，并认为妊娠后的流产和早产与UAE无关。Goldberg等报道2例UAE术后妊娠病例，并复习48例已报道的UAE术后妊娠病例，胎位异常发生率为17％，小于胎龄儿为7％，早产发生率为28％，剖宫产率为58％，产后出血发生率为13％。近年Carpenter等的报道也关注于UAE对妊娠的影响，该研究观察了26例子宫肌瘤患者UAE治疗后的妊娠结局，平均受孕年龄为(37±3.3)岁。研究显示自然流产的发生率为27％，妊娠超过24周分娩的16例患者中，中期妊娠的阴道流血发生率达33％，早产发生率为25％，子痫前期发生率为13％，剖宫产率为88％，产后出血率为20％。此外，UAE后胎盘粘连和植入的发生也多有报道。UAE对妊娠结局的影响可能源于栓塞缺血导致肌层脉管的永久损害，损伤了子宫肌层功能。因此，目前多数观点认为对未来希望妊娠的患者采用UAE治疗要慎重。

　　UAE可能会导致卵巢衰竭或子宫内膜萎缩而致闭经。主要是由于栓塞剂通过子宫和卵巢动脉的吻合支进入卵巢血管导致卵巢血供减少和早绝经。UAE对卵巢功能的影响可能与患者的年龄有关，年龄较大者闭经出现率高，而UAE对年轻肌瘤患者卵巢功能影响不大。原因如下：(1)年龄大的妇女卵巢贮备功能下降，对栓塞剂敏感。(2)在年龄大的妇女卵巢血供本来就下降，栓塞剂可加重损害。(3)在随访期中，本来就有一部分患者即使不行UAE也将进入绝经期。Ahmad等对32例26-45岁(平均34岁)妇女UAE后卵巢功能进行评价，发现UAE术前及术后3个月卵泡刺激素(FSH)分别为(6.83±1.80)IU/L和(6.99 4-1.67)IU/L，改变无显著意义，术后平均2-3个月恢复正常月经。只有2例围绝经期妇女术后FSH分别从22 IU/L和30 IU/L升高到40 IU/L和48 IU/L，并出现了栓塞术后闭经。

　　从目前UAE治疗症状性子官肌瘤的资料来看，UAE对肌瘤症状控制的短期效果较好，但对其长期预后尚有待进一步研究证实。临床上UAE主要适于不能手术治疗、不愿手术治疗或无生育要求的症状性肌瘤患者。此外带蒂的浆膜下肌瘤、带蒂的黏膜下肌瘤和近期盆腔感染和造影剂、栓塞剂过敏者也不适于UAE治疗。40岁以上患者要警惕卵巢血供改变导致早绝经发生的可能性，尤为重要的是放射介入科医师在病例的选择、术后并发症的随诊和处理、补充手术治疗等方面要和妇产科医师密切合作。总之，只要正确选择适应证，严格掌握禁忌证，而不是“滥用”，此外，必须要由有经验并熟悉盆腔血管解剖结构的医师进行操作，选择合适的栓塞材料，UAE治疗症状性子宫肌瘤不失为一种可以替代手术治疗和药物治疗的新型治疗措施。