【摘 要】 与传统的开腹手术相比，微创手术具有疼痛轻、并发症少、恢复快等优点，因而在妇产科疾病的治疗中逐渐得到广泛的应用。 就微创手术的命名、微创手术开展的必备条件、妇产科微创手术的内容、要求、应注意的事项和有争议的问题等做一客观评价。
　　【关键词】 微创手术； 妇科； 产科

　　妇产科微创治疗成为 21 世纪妇产科临床的重要技术之一，已引起许多医生的关注。但这项技术毕竟尚属新兴时期，各地开展不平衡，有关知识、基础理论、操作技能、理论实践、器械等需要普及和完善。有些问题存有争议，更需要循证和发展，切忌带有片面、盲目或主观。 应对“微创”的现状和发展有较全面、客观、正确的认识。就妇产科“微创”的观念，相对论、误区等予以阐述以飨读者。

　　微创的命名和初识

　　早在 19 世纪美国 Halsted 提出“轻柔外科”手术操作 6 项基本原则，即对组织轻柔操作；正确止血；锐性解剖分离；手术野干净、清晰；避免大块结扎和良好的缝合材料， 对微创治疗具有重要指导意义。1983 年英国泌尿外科医生 Wickhanm 首次提出微创外科学（mimimally invasive surgery），其覆盖了外科学各分支学科。 实际妇科领域的腹腔镜治疗早在 20世纪 60 年代后期已开展（60 年代末有绝育术，70 年代德国 Semm 教授［1］开展一系列妇科腔镜手术），并非认为 1987 年法国医师腹腔镜下胆囊切除术是开腹腔镜的“先河”。
进入 21 世纪微创外科概念更有发展，其以生命科学为基础，结合先进的工程技术并融合信息科学、生命科学、材料科学和医学工程学，使外科手术达到微创化、功能化、智能化和数字化，更有探索腹壁无瘢痕手术， 基本入路是经自然腔道手术（NOTES）和经脐入路内镜手术（TUES）。　　
　　NOTES 是通过自然腔道的切口进入腹腔行手术；TUES 指器械经脐部自然皱褶部位置入， 术后脐部伤口愈合后腹部也无手术瘢痕。
　　微创外科积极的一面应是符合疾病和（或）肿瘤处理原则，安全有效，手术创伤小，并发症和后遗症少，患者恢复快，近期和远期效果好，费用省等。能满足社会和患者的需求，是“生物-心理-社会”新型医疗模式的具体表现之一。
　　许多名称均是源于探索和实践， 逐步积累经验而升华的结果。“微创外科手术”也经历这一过程，有其历史的演变和进程。 现已覆盖整个外科学的各分支，包括腹部、肝胆、胃肠、心胸、头颅、五官、泌尿、生殖、骨关节、甲状腺等各学科，妇产科当然也名列其中，且是开展较多的学科之一。
　　有关命名和理念上也有不同的认识，微创外科（minimally invasive surgery）现中国均译成或说成“微创手术”，其实 minimally invasive 是“微侵袭”之意，其含意与微创是有区别的。 也有人将微创手术英文书写成 mini-traumatic operation［2］，也不十分确切，所以名称和命名还值得商榷。 许多新名称实际与历史及事实紧密相联。 如 “新辅助化疗”（neoadjuvantchemotherapy）在妇科癌肿中应用名称的出现，许多医师以为是新创造、新发明，其实是将国外结肠癌术前化疗使癌瘤缩小再手术的方法—新辅助化疗搬入妇科癌肿。实际早在 20 世纪 60—70 年代，中国各地就均对超出原手术规定范围的宫颈癌患者术前应用化疗药物（主要是氟尿嘧啶），使癌瘤缩小后再手术，只是未使用“新辅助化疗”的名称。 对卵巢恶性肿瘤也同样。“盆腔淋巴结撕拉或清除”也如此，对宫颈癌手术操作熟练者早就使用此步骤， 如中国山东医科大学江森教授，只是没有命名而已。阴道内子宫切除也早已使用，不能将无腹部瘢痕均说成微创手术。吸引人工流产术是上海吴元泰医生首创， 对扩刮术而言也是明显的微创， 但当时并未命名为微创。 说明“微创”实在也不完全是新创造和新发明。

　　微创手术开展的必备要素和要求

　　微创应是贯彻于任何手术自始至终的一个原则和一种观念，任何大、中、小手术均应如此，而不能以腹部有无瘢痕、切口大小或将阴道手术、腔镜手术均认为是“微创”。微创手术和传统手术有异，但传统手术的一般原则和操作仍是微创手术的基础。 开展微创手术必须端正思想认识和态度；进行正规培训；手术循序渐进，从小到大，由易到难；严格手术适应证；必备的器械和设备；逐步熟练操作和积累经验；相互观摩、学习和交流。
　　开展微创外科手术，器械和技术虽甚重要，但归根结底是对微创外科技术理念全面正确地认识和操作技能娴熟、掌握手术适应证和禁忌证的术者。开展微创外科必要和必需的器械应有保障，且器械保证有良好的功能状态，不能“缺这少那”或随便凑合，任意用其他器械替代。并根据开展微创手术的不同大小和难易增添不同器械， 尤其是复杂和高难度微创手术使用超声刀或血管闭合系统（Liga-sure）也须考虑，以利于切割、止血、缝合，也可减少患者损伤和并发症，节省手术时间，有利术后恢复。
　　微创外科手术与手术操作者的操作技巧密切相关。 首先应有手术操作的良好基本功和处理各种复杂情况的应急和应变能力。操作技巧通常是“熟能生巧”，但也不能否定先天因素。 缺少培训和锻炼对开展任何手术尤其是微创手术更为不利。应根据器械、设备、自身操作技巧等实事求是地从小到大，从易到难，量力而行。
　　如何正确地将微创手术引入妇产科并应用于临床，造福患者，还需不断探索实践。相对而言，妇产科的内镜（腹腔镜、宫腔镜、输卵管镜、胎儿镜、生育镜）、介入治疗（放射介入、超声介入）、射频、激光、LEEP、超声刀、血管闭合系统（Ligasure）、部分阴道手术等均可包含在微创手术之列。 但上述均是相对而言， 必须是以最小的创伤操作， 达到最大限度保护、恢复功能，最大限度为患者解决病痛，尽量减少医源性损伤，产科更要注意母婴安危。所以在手术工具、入路和技巧上不断改进，在器官、组织、细胞和基因调控的不同水平，干预人体对重大创伤反应，使其趋向微小化。 术前应向患者/家属解释病情，进行最佳诊断检查，将患者术前状态调整到最佳；术中应缩短手术路径，提供充分操作空间，减少术中干扰，准确解剖复位，缝合时注意减少瘢痕、美容，获得最佳疗效；术后应避免和减少疼痛及不适，缩短监护，早期出院，尽量避免或减少后遗症。
　　腹腔镜常采用锁孔入路 （key hole approach），阴道手术常采用自然腔道入路， 主要可体现腹部切口瘢痕小或腹部无瘢痕的特点，并达到保留子宫、某些操作器械缩短手术时间及便于止血或操作等目的。


　　妇产科微创手术中争议的问题

　　某些阴道手术更趋向微创， 但阴道内子宫切除术可否均归属于微创手术仍值得商榷。 阴道内子宫切除对阴道较松弛合并阴道壁膨出，子宫脱垂，盆腔无其他病变或粘连，也无恶变者有优势。但千篇一律的均行阴道子宫切除术，必竟有相对手术视野小，易感染，盆底损伤及日后出现泌尿生殖道相关问题等，若又因器械不合要求，技术问题等勉强手术，反可致创伤。所以应有适应证并由技术熟练者选择性开展，而不能将阴道内子宫切除术作为完全是“微创”，甚至提出所有子宫切除均宜经阴道进行的极端主张。
　　妇科肿瘤微创手术应遵循肿瘤治疗原则， 特别是全面探查，完整取出肿瘤，利于正确病理诊断，防止医源性扩散，无瘤（癌）原则必须慎重考虑，并须经远期随访。有关腔镜处理妇科良性和恶性肿瘤，一直是妇科和（或）腔镜医师与妇科肿瘤医师争论之点［3］，需时间的考验和循证医学的检验， 目前有关恶性肿瘤内镜诊治后医源性扩散、转移也均有报道，应引起重视［4-5］。 宫颈上皮内瘤样病变（CIN）采用 LEEP 或锥切后长期随访有复发者也不乏可见。 较大子宫肌瘤粉碎后取出，除历时长外，对完整诊断的影响也有异议，卵巢和附件切除术后残余卵巢综合征、残留卵巢综合征（见文后注）也有发生。
　　腹腔镜处理卵巢巧克力囊肿和卵巢肿瘤， 囊壁电凝对卵巢组织损伤致术后卵巢功能衰竭， 导致术后卵巢早衰和意外绝经；也可能因卵巢体积、窦状卵泡数等均小于未手术侧卵巢， 明显影响体外受精（IVF）的成功率；囊肿剥除术后囊壁单极电凝造成卵巢热损伤深度为（1.5±0.91）mm，双极电凝为（1.42±0.61）mm，其对卵巢损伤程度与功率、时间和压力有关。总之，若对卵巢储备功能影响大，组织损伤大，破坏卵巢功能大则不能称为微创。同样，若手术原先不必输血而采用内镜手术需输血，则也不能称为微创，更应考虑目前输血的不良后果问题。
　　对争议的问题应客观对待， 不能单从不同医师的立场表明观点，应观其近期和远期的结果，客观评价。

　　开展妇产科微创手术应注意的问题

　　①妇产科微创手术与整个外科的微创手术一样是一种手术发展的理念， 是贯彻各种手术治疗之中的一项原则，这是无可非议的。但技术需要由人认识和掌握，无论技术多先进和高超，也均有不良反应和危险性，若认识不当，掌握不当，也能走向反面。不能带有商业行为，不能只说好处、优点，更不能在推广、介绍、 帮助基层单位开展微创手术时带有推销性行为，要遵循医疗原则和道德规范。
　　②不能只考虑经济收入。目前开展相关手术时，麻醉、手术费用等均高于常规手术。不但加重患者的负担，还易致滥用或误导年轻医师。
　　③开展微创手术不宜“一哄而上”，不宜“报喜不报忧”，不宜“一种倾向掩盖另一种倾向”，应逐步创造条件，对器械、设备逐步完善，手术从诊断到治疗，从小到大，严格适应证，有应急能力和设备，必要时可及时转为开腹手术， 不能不顾自己实力水平而蛮干，应结合医师、医院的实情和国情。 应制定操作规范以及微创手术者的考核（理论和操作）和准入制。
　　④重视资料积累，多中心、大样本、对照、前瞻性和荟萃性分析总结，有利提高水平，完善微创手术。实事求是，虚心请教，多观摩交流，量力而行，以真正达到微创手术的要求和目的。
　　⑤通过自然腔道的手术， 所存在的主要技术问题难度大，器械、设备需改进，以及器械经“自然腔道”进入腹腔可能带来的污染和“自然腔道”切口的妥善封闭等极需改进。 脐部周围狭小空间操作器械冲突，技术操作难度较目前腹腔镜手术大，均应深思熟虑。
　　⑥ 重视对微创技术有关的基础研究，因毕竟是手术，腹部虽无切口，但对机体内环境、应激、代谢、免疫、内分泌都存在一定影响。
　　创伤与机体反应［6］、病理生理反应，创伤修复，生物活性介质在创伤反应中的作用， 腹腔粘连的防治等，均有深入研究的必要。
　　妇产科微创手术有其优越性，但也有不足之处。切记“微创”应贯彻于任何手术的始终，应切记能否达到真正“微创手术”也是相对的，应切记开展“微创手术”的个体化、规范化。 微创手术包含观念和技术二方面，是局部和全身的统一，观念和处理有其相对性，要消除误区，使妇产科微创手术健康发展。
　　注：1.残余卵巢综合征（ovarian remnant syndrome, ORS）是在双侧卵巢切除术后才出现的一系列综合征。 是指发生于困难的双侧卵巢切除术后少见的并发症，因手术困难，术者认为已完全切除卵巢，实际却残留少许卵巢皮质，这些残余物尚有功能，甚至形成囊肿，使盆腔血供、解剖结构发生变化，术后粘连等导致慢性盆腔疼痛等一系列症状。
　　2.残留卵巢综合征（risidual ovary syndrome, ROS）系指阴式或腹式子宫切除时有目的地保留单侧或双侧卵巢， 但术后卵巢发生病理改变，出现盆腔疼痛，包块和性交痛，亦可有泌尿系统和胃肠道症状的一组症候群。