胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)是一种罕见的妊娠滋养细胞肿瘤，迄今为止，英文文献报道不足250例。以往PSTT被认为是一种良性病变而被称之为“合体细胞性子宫内膜炎”、“滋养细胞假瘤”、“绒毛膜上皮病”、“不典型绒毛膜上皮瘤”等，鉴于某些病例存在转移等恶性生物学行为，1981年Scully首先采用PSTT来命名这一疾病，后被WHO所接受一直沿用至今。

1 PSTT的组织发生

　　PSTT是来源于中间滋养细胞(IT)的肿瘤，在胚胎早期滋养细胞分化为内、外2层，其内层的滋养细胞作为干细胞分化出IT，后者因其部位不同又可分为绒毛型、种植部位型和绒毛膜型3个亚型，各亚型具有不同的形态和免疫组化特征。①绒毛型：细胞为多角形，胞质丰富，嗜酸或透明，单个细胞核；②种植部位型：细胞为多角形至菱形，胞质丰富，嗜双色性，偶尔胞质可呈空泡状，胞核可单个或多个；③绒毛膜型：细胞圆或多角形，胞质丰富，嗜酸或透明，常为单个细胞核。免疫组化染色时，种植部位型中的多核细胞HCG呈阳性，绒毛型和绒毛膜型呈阳性。HPL染色时，种植部位型呈强阳性，而绒毛膜型和绒毛型则阴性。绒毛型Ki-67指数一般大于90％，绒毛膜型为3％～6％，种植部位型则为0。正常妊娠时，IT浸润胎盘种植部位的子宫蜕膜和浅肌层，并且侵犯和取代基底层的螺旋动脉，建立母体一胎儿循环，同时起着固定胎盘的作用。IT在子宫肌层内的细胞增生活性较低，其侵袭性受到严格控制。PSTT时种植部位型IT发生异常转化，正常妊娠时其Ki-67指数为0，而当发生异常转化时，肿瘤细胞的Ki-67指数高表达，其瘤细胞大量增生浸润子宫壁，甚至发生远处转移。有关PSTT的基因分子生物学研究显示，该组病例中P53和Ki-67基因呈高表达，并同时表达所有类型的细胞周期蛋白(包括A、B、D1和E)以及周期依赖性激酶，且P53阳性细胞与表达细胞周期蛋白A的区域一致，bcl-2不表达，表皮生长因子受体升高。这些因素不仅可能是肿瘤发生的先决条件，还可能参与预后。通过病例分析观察到，PSTT既可以发生于葡萄胎也可起源于正常妊娠之后，前次足月妊娠大多数为女性胎儿。有学者通过研究观察到，种植部位型IT具有显著的增殖活性，Ki-67呈高表达，故认为PSTT是一种起源于种植部位型IT的滋养细胞肿瘤。

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2 PSTT的发病机制

　　PSTT来源于种植部位型IT，可产生类纤维蛋白，人胎盘泌乳素(HPL)和大量的妊娠相关主要基础蛋白(MBP)。研究表明，MBP作为PSTT的标记物比HPL和细胞角蛋白特异性更强，而且可能是一项可靠的预测肿瘤侵袭性的指标。采用聚合酶链反应对PSTT遗传起源的研究发现，89％的PSTT由XX基因组成，表明PSTT的形成需要有父源性X染色体的存在，其可能来源于双源基因产物的正常妊娠或完全性父源性葡萄胎。在对父源性X染色体雄激素受体位点甲基化状态的研究发现，有活性的父源性X染色体雄激素受体位点表现为低甲基化，而相应的母源性位点则表现为高甲基化。推测父源性X染色体在PSTT发生中可能通过以下3条途径而发病：①XP锚定于癌基因，如ExsI、Pem、MYCL2和IAP等；②父源性X染色体上存在有显性致癌基因；③功能性X染色体含量异常；④肿瘤基因发生了病理性扩增。

3 PSTT的临床特征

　　本病主要见于育龄妇女，平均年龄32岁，也有绝经后发生此病的报道，其临床表现主要为闭经和阴道出血，常常是闭经一段时间后出现阴道出血，有的病例可表现为子宫增大，肿瘤弥漫浸润于肌壁者子宫常均匀增大，局限性肿块者可致子宫不规则增大。血清HCG水平23％的患者正常，46％轻度升高，31％中度升高，但很少能达到绒癌时的水平。PSlvr还可合并。肾病综合征，临床表现为蛋白尿、低蛋白血症、高血脂症和水肿等，其发生机制尚不清楚，可能与肿瘤产生的某些因子致慢性血管内凝血，导致肾小球内纤维蛋白原沉积有关。其症状可随子宫切除而自然消退。PSTT多数为良性病变，10％～15％由于出现转移性病变而被称为恶性PSTT，病死率约20％。转移灶可见于肺、肝、肾、脑、腹腔、淋巴结，甚至皮肤等处，可迅速发展或在最初诊断的数年后出现。首次就诊时很少有妇产科以外的其他科症状与体征。

4 PSTT的病理特点

　　PSTT大体检查和绒癌相似，肿瘤可呈息肉状、结节状或弥漫浸润子宫壁，肉眼无明确结节或清晰界限，少数病例可见出血坏死。镜下瘤细胞形态相对一致，较细胞滋养细胞为大，圆形、卵圆形或多角形，少数可为梭形，胞质丰富，淡染，嗜双色性，有时可见胞质透明的细胞。瘤细胞以单核细胞为主，双核及多核细胞少见，合体细胞样细胞罕见，核染色质较深，可有异型性，核仁不明显。核分裂一般小于2个/10 HP。瘤细胞常呈片状或条索样排列，也可单个散在浸润于肌壁间，将平滑肌纤维冲断，但平滑肌无坏死性改变，瘤细胞亲血管性明显，常浸润血管壁，甚至取代血管壁，但血管仍保持完整轮廓。在瘤组织中可有纤维素样物质沉积。文献报道几乎全部病例免疫组化HPL染色为阳性，约56％为强阳性，但多数为弱阳性或局灶阳性；AEl以嗵3一般呈弥漫阳性。

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5 PSTT的诊断和鉴别诊断

　　PSTT的临床表现不具有特征性，一般根据病理学检查确诊，由于刮宫标本取材表浅，诊断的准确率较低。在官腔镜下进行活检，取包括子宫肌层的组织，可提高诊断准确率，确诊主要通过子宫切除标本。本病血清HCG和HPL水平一般都不高，故不能反映肿瘤的负荷。尿核心片断(UGF)在PSTT时常升高，并且与肿瘤的消长相一致，对于血HCG水平较低的PSTT能较准确地反映肿瘤的存在。PSTT的影像学检查也不具有特征性。彩色B型超声表现为肌层内多个有血流信号的囊性结构或类似于子宫肌瘤的回声；多普勒显示肿瘤有显著的低阻血流图像或子宫血供增加；MRI表现为宫腔内或肌层内强度不均的肿物，由于MRI具有软组织对比度好及多层面成像的优点，可用于肿瘤的精确定位和明确浸润范围。

　　PSTT需要与绒癌、胎盘部位过度反应、胎盘部位结节、上皮样滋养细胞肿瘤及其他一些非滋养细胞肿瘤相鉴别。①绒癌：PSTT与绒癌的鉴别尤为重要，因为由此决定是手术治疗还是化疗。两者光镜下均看不到绒毛，但绒癌由异型的细胞滋养细胞和合体滋养细胞2种细胞组成，癌组织浸润并破坏血管壁，因而造成广泛的出血、坏死，偶尔肿瘤中细胞滋养细胞十分显著，合体滋养细胞较少，此时应注意与由单一的IT构成的PSlvr相鉴别。PSTT时坏死和出血不明显，瘤细胞虽然浸润血管壁但不破坏血管壁的正常形态，血管的轮廓仍保存；血HCG水平一般正常或仅轻度升高，绒癌则升高显著。PSTT时HCG表达为阴性或弱阳性，而绒癌则强阳性；PSTT时HPL表达常为中～强阳性，而绒癌则阴性。②胎盘部位过度反应：是一种良性非肿瘤性病变，指胎盘植入部位的IT数目增多，其形态学表现与PSTT重叠较多，故较难鉴别。但前者的病变特征为单核IT和数量不等的合体滋养细胞广泛浸润子宫内膜和浅肌层，而内膜和肌层的整体结构无破坏，细胞缺乏核分裂相，并且常与蜕膜、绒毛膜及绒毛混合在一起。免疫组化HCG局灶阳性，与PSTT相似，但Ki-67指数接近于0，而PSTT时Ki-67指数较高，可大于14％。③上皮样滋养细胞肿瘤：是一种具有癌的特征但与PSTT不同的滋养细胞肿瘤，它由绒毛膜型IT细胞构成，瘤细胞较小，排列成巢状和索状，巢周可见较多淋巴细胞浸润，肿瘤以结节样膨胀方式生长，浸润不如PSTT者，约半数病例肿瘤细胞可取代宫颈管内膜上皮。免疫组化HPL局灶阳性或阴性。④胎盘部位结节或斑块：是一种与近期妊娠无关的体积小、境界清楚、由透明样物质围绕的IT组成的良性病变，起源于绒毛膜IT，镜下结节境界清楚，细胞嗜酸性，胞质丰富，可见广泛透明变性，瘤细胞无肌层浸润，缺乏核分裂相。免疫组化特征性表现为碱性磷酸酶弥漫性阳性，HPL和黑色素瘤黏附因子局灶阳性或阴性，与PSTT相反。PSTT有时还需与其他非滋养细胞源性恶性肿瘤相鉴别，尤其是上皮样平滑肌肉瘤，由于PSTT常浸润于子宫肌壁间，易误认为源于平滑肌细胞，但PSTT具有独特的血管浸润方式，在瘤组织中有纤维素样物质沉积，这一点与上皮样平滑肌肉瘤不同，免疫组化PSTT时HPL、CK、a-inhibin阳性，而肉瘤为阴性。

6 PSTT的治疗和预后

　　PSTT治疗以手术为主，低危患者手术完全切除病灶后，预后一般较好，对有提示不良预后的高危患者，应辅以化疗。对有生育要求且无不良预后指标者，可行多次刮宫治疗，清除全部病灶后，给予化疗。和其他滋养细胞肿瘤相比，PSTT对化疗相对不敏感，对低危患者行化疗无显著意义，复发和转移者化疗效果也较差。传统的用以评估妊娠滋养细胞肿瘤预后的评分系统对PSTT不完全适用。首先，PSTT患者血HCG水平常正常或仅轻～中度升高，几乎从未达到恶性葡萄胎或绒癌的水平；其次，PSTT绝大多数继发于正常妊娠后，而非葡萄胎；最后，PSTT中虽然对于评价患者年龄及距前次妊娠时间与传统妊娠滋养细胞肿瘤相似，但其具体标准不同。文献研究认为提示不良预后的主要因素有患者大于35岁，从末次妊娠到诊断本病的时间大于2a、血HCG 1000 IU/mL以及肌层浸润深度大于1/3、广泛的凝固性坏死、镜下见胞质透明的瘤细胞、核分裂大于6个/10 HP及较高肿瘤级别，肿瘤分期是评价预后的较好指标。总之，PSTT是一种具有独特临床病理特征的妊娠滋养细胞肿瘤，正确的诊断对采用恰当的治疗策略至关重要。

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