[摘要] 目的 分析妇科腹腔镜手术的临床效果。方法 回顾分析应用电视腹腔镜分别行异位妊娠、子宫穿孔、卵巢肿瘤、子宫肌瘤、不孕症等手术126例。结果 除2例中转开腹外，其余全部镜下手术成功，成功率达98.41％。术中出血少、痛苦少、恢复快、住院天数短、腹壁美容效果好。结论 腹腔镜治疗妇科疾病的适应证越来越广，已成为妇科主要的诊断及治疗技术之一。

　　随着腹腔镜手术在妇科领域的广泛应用，传统的开腹手术越来越多地被腹腔镜手术所代替。我院2008-01～2008-12应用腹腔镜实施妇科手术126例，现将结果报告如下。

1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者年龄18-59岁，平均35.8岁，有盆腔手术史7例。异位妊娠组64例中行输卵管切开取胚18例，输卵管切除术46例；卵巢疾患43例中行囊肿剥除术28例，患侧附件切除12例，多囊卵巢多点打孔3例；子宫疾患12例中行肌瘤剥除术2例，腹腔镜辅助阴式全子宫切除10例；不孕症7例均行盆腔枯连分解及子宫内膜异位灶电凝术。

　　1.2 手术方法 手术器械采用腹腔镜设备，全组病例采取硬膜外麻醉+静脉麻醉(联合麻醉)，腹腔内压力保持12-13mmHg。于脐轮上缘或下缘作弧形切口长约1cm以气腹针穿刺，气腹形成后，作1个10mm穿刺孔置入腹腔镜并连接摄录像系统，于左、右髂前上棘及脐连线外1/3处分别作10mm及5mm穿刺孔作为操作孔。

　　1.2.1 异位妊娠手术 对输卵管无保留价值且无生育要求者用输卵管切除术，对有生育要求者或包块较小者，行输卵管切开取胚术，如妊娠位于输卵管峡部，要注意清除靠近子宫侧的绒毛组织。

　　1.2.2 卵巢囊肿剥除术 单极电凝切开囊肿表面的卵巢皮质，将囊壁与卵巢皮质间隙逐步分离剥除囊肿，卵巢创面双极电凝止血。肿物装入标本袋，连同袋子自腹壁切口取出。对于较大的卵巢瘤，取出困难时，可于标本袋内刺破囊壁，抽吸出其内容物后，与标本袋一起拖至腹壁，逐块取出。

　　1.2.3 子宫肌瘤剥除术 注射稀释的垂体后叶素6 IU(有垂体叶索禁忌证患者，可注射稀释的缩官素20 IU)于肌瘤周围，斜向电凝切开肌瘤表面的肌层至瘤体，几乎与瘤体等长，钳夹瘤体，钝锐性剥除肌瘤。用I号可吸收线连续缝合子宫肌层切口2次，如创面直径<1cm，深度未超过1/2肌层，可不缝合，双极电凝止血，带蒂的浆膜下肌瘤单极电凝切断瘤蒂，双极电凝止血。肌瘤用子宫旋切器粉碎取出。

　　1.2.4 附件切除术 依次双极电凝患侧骨盆漏斗韧带及患侧输卵管根部、系膜及卵巢子宫固有韧带，凝闭血管后切除该侧附件。

　　1.2.5 不孕症手术 阴道置入举宫器，钝锐性分离盆腔粘连，恢复盆腔器官解剖位置，盆腔腹膜异位灶予以烧灼清除，并经阴道置入输卵管通液管，行输卵管美蓝通液，检查双侧输卵管是否通畅。

　　1.2.6 腹腔镜辅助阴式子宫切除术 阴道置入举宫器，分别双极电凝双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管根部，并剪断。分离子宫膀胱反折腹膜，稍下推膀胱，暴露子宫血管并双极电凝凝闭血管后剪断，单极电切断子宫骶主韧带，单极电切断阴道宫颈交界粘膜，余下部分从阴道处理。

2 结果

　　126例患者中，镜下完成手术124例，成功率为98.41％；中转开腹2例，1例是子宫内膜异位症致盆腹腔广泛粘连，1例是有脐部手术史，腹腔严重粘连。

　　2.1 腹腔镜下各组手术时间 异位妊娠组(39.31±22.05)min，卵巢囊肿组(71.53±23.21)min，肌瘤剥除组(93.06±22.36)min，腹腔镜下辅助阴式全子宫切除组(168±29.02)min，粘连分解异位灶电凝组(89.42±28.54)min。

　　2.2 术中出血量 术中出血量为(87.43±73.52)ml。出血量<15ml 36例，<50ml 34例。

　　2.3 术后情况 术后24h拔除导尿管，常规使用抗生素预防感染3-5d，合并有盆腔炎的患者延长抗生素7 d，术后排气时间(26.21±7.53)h，术后最高体温(38.02±0.50)℃，术后住院时间(4.32±1.12)d，术后无一例使用止痛药物。

　　2.4 手术并发症 并发症1例，为腹膜前气肿，自行吸收。

3 讨论

　　3.1 腹腔镜手术是近十多年发展起来的新外科技术，它的开展使临床诊治技术得以提高，也避免了许多不必要的开腹手术；它在处理子宫内膜异位症、异位妊娠、盆腔炎、卵巢囊肿等良性疾病中的作用日益重要，而且逐渐成为首选的手术模式。腹腔镜可以明确单纯的妇科检查不能发现的微小病变，纠正错误诊断，与其他辅助检查相比有着更直观、快捷、可靠、准确、损伤小和安全的特点，镜下还可以同时进行多种治疗操作，减少手术造成的再损伤。有的不孕症患者，既往无盆腔炎病史，子宫输卵管造影显示双侧输卵管通畅，B超显示有正常排卵，但多方治疗无效，在腹腔镜下则能发现其卵巢周围有大量帆状粘连带将卵巢包裹，影响卵子的游走，不利于输卵管拾卵，一旦将粘连分离，卵巢显露，患者术后很快受孕，本组有3例类似病例，有2例术后4个月宫内怀孕。

　　3.2 腹腔镜手术的适应证：术者应根据对器械性能的掌握和操作的熟练程度选择适当的病例，严格掌握手术指征，以提高手术成功率、减少并发症。输卵管妊娠的保守性手术以壶腹部、伞部妊娠为宜，术后均需监测血或尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)，必要时予以杀胚药以防止持续性异位妊娠，如果异位妊娠后出现失血性休克，以开腹手术为宜。卵巢囊肿手术要严格选择良性病变，手术方式应根据患者的年龄、生育要求及肿瘤的分类，选择囊肿剥除或附件切除术。与传统经腹手术相比，腹腔镜子宫切除手术的适应证选择的要求更为严格。怀疑有子宫恶性疾患、严重盆腔粘连、子宫过大者为手术的禁忌证，较适宜的子宫大小为小于14孕周大。

　　3.3 并发症的预防：由于腹腔镜手术使用特殊的器械，故其并发症与开腹手术不尽相同。注气时可造成皮下气肿、腹膜前气肿和气腹针对脏器的损伤；套管针插入时要防止对腹壁血管、腹膜后血管和盆腹腔脏器的损伤；在盆腔粘连手术中，应防止肠管、膀胱及输尿管的损伤，须正确使用高频电流器械，防止热损伤的发生。另外默契的手术配合和良好的仪器也是手术成功的保证。

　　综上所述，腹腔镜手术用于妇科疾病治疗，有创伤小、出血少、恢复快、无需止痛治疗、住院时间短等优点。只有掌握好手术适应证及做好并发症的防治，合理使用手术器械，腹腔镜手术才能安全有效地应用于绝大部分妇科疾病。