手术切口部位感染（Surgical site infection，SSI）是医院感染的一种主要形式，大量数据已表明外科手术切口感染占医院感染的比例达到10％及以上，影响医疗服务质量和患者的预后。国内外将SSI发生率作为衡量医疗机构医疗质量的重要指标，以便有效控制医院感染，提高医疗质量。我国2001年的全国性医院感染横断面调查：SSI构成比为7.04％；2003年我国医院SSI占医院感染的10.55％，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染。SSI也是妇科肿瘤临床常见的手术并发症，应该引起重视。

一、外科切口的分类
外科切口分为清洁、清洁污染、污染、感染四类，如表34-1所示。　
二、外科手术部位感染（SSI）的定义标准和分类
外科手术切口感染分为切口浅部感染、切口深部感染和器官间隙感染。
（一）切口浅层组织的SSI
感染发生在手术后30天以内，仅涉及切口的皮肤或皮下组织，并符合下列条件之一。
1. 切口浅层组织有化脓性液体。
2. 从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体。
3. 至少有下列感染的症状或体征之一：疼痛或触痛、局部肿胀、发红或发热。除非切口培养阴性，外科医生因故将切口浅层组织打开。
4. 外科医生或会诊的内科医生诊断为切口浅层组织的SSI。
下列所述不列入切口浅层组织的SSI：
1. 针眼处脓肿（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。
2. 外阴切开术或新生儿包皮环切术部位感染。
3. 感染的烧伤伤口。
4. 延伸至筋膜或肌层的切口SSI（见切口深部组织的SSI）。
注：外阴切开术和包皮环切术部位感染以及烧伤伤口感染有专门的标准。
（二）切口深部组织的SSI
感染发生在手术后30天以内（无植入物）或1年以内（有植入物），感染与外科手术有关，以及感染涉及到切口的深部软组织（如筋膜和肌层）。并符合下列条件之一：
1. 来自切口深部组织的化脓性引流，而不是来自手术部位的器官/腔隙部分。
2. 切口深部组织自然裂开或因故由外科医生打开。同时病人具有下列症状或体征之一：发热（＞38℃）；局部疼痛或肿胀；除非培养阴性。
3. 经直接检查、再次手术或组织病理学或放射学检查发现切口深部组织脓肿或其他感染证据。
4. 外科医生或会诊的内科医生诊断为切口深部组织的SSI。
注：①同时涉及切口浅层和深层组织的感染为切口深部组织的SSI；②引流经切口的器官/腔隙SSI称为切口深部组织的SSI。
（三）器官/腔隙SSI
感染发生在手术30天内（无植入物）或发生在1年内（有植入物），且感染与手术有关，感染涉及除手术过程中的切口、打开过或操作过的部位以外的任何解剖学部位。此外符合下列条件之一：
1. 经切口植入器官/腔隙的引流管中有化脓性引流液体。
2. 从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出病原体。
3. 经直接检查，再度手术或组织病理学或放射检查发现有脓肿或感染的其他证据。
4. 外科医生或会诊的内科医生诊断为器官腔隙SSI。

三、外科手术部位感染的预防
外科手术部位感染的预防措施分为手术前，手术中和手术后，以下分述之。
手术前：
（一）病人的准备
1. 择期手术前，如果存在手术部位以外的感染，应尽可能待此感染治愈后再行择期手术。
2. 不要去除毛发，除非毛发在手术切口部位或在周围，对手术有干扰。
3. 如果需要去除毛发，在当天手术去除，最好使用电动发剪。
4. 充分控制所有糖尿病病人的血糖水平，尤其避免术前高血糖。
5. 鼓励戒烟。指导病人在选择性手术前至少30天戒烟。
6. 对外科病人禁给必要的血制品不能防止SSI。
7. 至少在手术前晚上，要求病人淋浴或浸浴。
8. 在手术消毒前，彻底清洗切口及附近皮肤肉眼可见的污染物。
9. 用适当的杀菌剂消毒皮肤，如碘伏。
10. 切口皮肤消毒是以切口为中心，以同心圆方式向周围扩大。消毒区域应足够大以备延长切口或做新切口或放置引流。
11. 术前住院时间应尽可能短，但须允许对病人进行足够的术前准备。
12. 应尽可能通过七天以上的肠外或肠内营养支持纠正营养不良。（T）
（二）手术组成员的手/前臂的消毒
1. 保持短指甲，不要戴假指甲。
2. 用适当的消毒剂进行至少2-5分钟的术前洗刷，洗刷范围为手和前臂达肘上。
3. 在外科洗刷后，保持手上抬并离开身体（肘部处于屈曲位）以使水从指尖流向肘部。用无菌毛巾擦干手，穿上无菌手术衣，戴上无菌手套。
4. 在一天的第一次外科洗手前，清洁每个手指甲下污垢。
5. 手部和前臂不要佩带珠宝。
（三）已感染的或细菌定植的外科人员的处理
1. 有可传染的感染性疾病症状和体征的外科人员，应向有关部门报告。
2. 制定有关措施，明确有关部门的责任与权利，确保患感染性疾病的工作人员暂停工作并在疾病治愈后恢复工作。
3. 对工作人员的感染部位获取标本进行培养，排除从工作中来源。
4. 除非通过流行病学证实SSI与细菌定植有关，不要常规除外被金葡菌或A族链球菌定植（鼻、手或身体其他部位）的外科人员。
（四）预防性应用抗感染药物
1. 仅在需要时才预防性使用抗感染药物。应根据各手术合并手术部位感染的常见致病菌选择抗感染药物。
2. 应在术前两小时以内静脉使用抗感染药物，使用的剂量应确保血液和组织中的浓度高于常见致病菌的MIC。手术过程中直至手术结束后数小时，应保持血和组织中抗感染药物的有效浓度。应尽量使用半衰期长的抗感染药物。使用半衰期短的药物，手术长于半衰期的，还应加用一次药物。
3. 择期结直肠手术前两天用泻药和灌肠剂进行机械性肠道准备。在手术前每天分次口服非吸收性口服抗生素。
4. 对于高危剖宫产术，在脐带钳夹后立即应用预防性抗生素。
5. 不要常规应用万古霉素作为预防性抗生素。
目前对术前使用抗生素最佳时间标准意见：
1. 术前抗生素的使用应该可以达到在第一次切口前切口部位一定的血清抗生素浓度以及相应的在组织中的浓度。
2. 这个浓度应该能保持在一定的合理水平直至伤口被关闭。
3. 该抗生素在规定的时间段内（＜24小时）可以被重复使用。
4. 抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时。
手术中：
（一）通风
1. 在手术室中保持正压通风，尽可能包括走廊和邻近区域。
2. 保持最少每小时15次空气交换，至少3次是新鲜空气。
3. 尽可能通过适当的滤器过滤所有空气，再循环和更新。
4. 从天花板引进所有空气，靠近地板排出。
5. 不要用紫外线在手术室照射来预防SSI。
6. 除非运送仪器、工作人员和病人通过，应保持手术室门关闭。
7. 实施矫形移植手术的手术室须用超洁净空气。
8. 限制进入手术室的工作人员数目，最好仅为必要的工作人员。
（二）清洁和消毒环境表面
1. 手术室地面、墙面、仪器表面有血或其他体液污染物时，在下次手术前用认可的医院消毒剂清洁受影响的区域。
2. 在污染的或污秽切口手术后不要实施特殊的清洁切口手术，应关闭手术室进行消毒。
3. 在手术室入口处或各个手术室不要使用黏性蹭鞋垫来控制感染。
4. 用认可的医院消毒剂在每天最后的手术后或晚上对地板进行消毒。
（三）微生物学取样
不需要常规进行手术室环境取样。对手术室环境表面或空气进行微生物学取样只是作为流行病学调查的一部分。
（四）外科器械的灭菌
1. 按照已经发表的指南对外科器械进行灭菌。
2. 仅在病人治疗物品需立即使用时才进行闪蒸灭菌（术中无意跌落的需要再灭菌的器械）。
（五）外科的穿衣和铺单
1. 如果手术开始或正在进行中，或无菌的器械已经暴露，当进入手术室时，须戴上盖住嘴和鼻的外科口罩。在手术全程均需戴口罩。
2. 当进入手术室时须戴上能够盖住头部和面部毛发的清洁帽子或兜帽。
3. 不要靠穿鞋套来预防SSI。
4. 外科手术组成员刷洗后，在穿上手术衣后再戴上手套。
5. 使用在潮湿时也能够起屏障作用的外科手术衣和巾单（换言之，材料须能防止液体渗透）。
6. 当有可见的灰尘、污染和/或被血或其他潜在感染性物质渗透后，须及时更换洗手衣。
7. 在何处如何洗涤洗手衣无推荐意见，限定洗手衣在手术室内穿着，当到手术室外须穿衣盖住洗手衣。
（六）无菌术和外科技术
1. 在放置血管内装置（如中心静脉导管）、脊髓和硬膜外麻醉导管，或在配制和给予静脉药物时必须坚持无菌原则。
2. 安装无菌装置和配制无菌溶液须在使用前即配即用。
3. 轻柔的对待组织，保持有效的止血，尽可能减少失活组织和异物（如缝线、焦化组织、坏死碎屑），在手术部位消灭死腔。
4. 尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭皮下组织各层。对清洁污染、污染和污秽伤口，最好使用可吸收缝线缝闭切口。
5. 如果外科医生认为外科部位严重污染（Ⅲ级和Ⅳ级）时，可延期缝合皮肤或敞开切口待二期缝合。
6. 引流须从远离手术切口的另外部位戳口放置引流并尽早拔除引流。
术后伤口护理：
1. 用灭菌敷料保护术后切口24～48小时，这样切口可以达到初步愈合。
2. 在更换敷料前后、与任何外科手术部位接触后均须洗手。
3. 当更换切口敷料时，须注意无菌操作。
4. 教育病人和家属认识适当的伤口护理，SSI的体征，并报告这些体征。

四、预防监测（Prevention/Surveillance）
严密监视并报告伤口感染率是降低伤口感染率最好的方法。在文献报道中，对伤口的研究分析发现，经过严密监视清洁伤口感染率从2.6％可减少到0.6％，后经大量研究证实了这一结果。其方法有：
1. 术后1周内严密监视伤口变化；
2. 直接检查伤口或根据病人体征询问了解术后伤口反应；
3. 伤口流出物很重要，应观察了解流出物的性质；
4. 门诊病人要考虑到伤口是否合并感染，严防术后伤口感染的重要性与住院病人相同；
5. 手术应分类，按外科手术分类可以监测手术是否发生感染的可能性；
6. 区分伤口感染率的类型及标准；
7. 估计外科手术特殊伤口感染率，编号记录在案。伤口感染的原因众多，必须严格控制，区分类型，并积极进行预防处理。

五、小结
预防SSI有效干预方法：
1. 维持结肠直肠手术患者的正常体温。
2. 血糖控制。
3. 根据指南使用预防性抗菌药物。
4. 正确脱毛方法。
5. 严格手术消毒消毒制度，注重手术室的管理，正确的无菌概念。
6. 缩短术前住院时间。
7. 强化严密监视并报告伤口感染率的制度，向公众报告SSI率。
其中：①预防性用抗生素；②皮肤消毒；③伤口处理是预防SSI中心环节。