病例

　　女，43岁，子宫肌瘤病史一年余，入院前3h上厕所时自觉阴道有肿物脱出，同时伴下腹部剧烈疼痛及阴道流血，由当地医院转入我院。查体：一般状态欠佳，神志清，表情痛苦，贫血貌。T 36.8℃，P 82次，min，Bp 130/70 mmHg，腹软，下腹压痛及反跳痛(+)。妇科检查：阴道口外见一超手拳大肿物，暗红色，触痛明显。超声所见：盆腔未探及正常子宫体回声，可见子宫底上端中间呈凹陷样，其前后壁向内折于子宫腔内，呈套筒样改变，大小约7.Ocmx9.4cmx8.2cm(图1，2)，宫体周围可见液性暗区，最大径1.0cm，双侧卵巢未见异常。超声提示诊断：子宫内翻，盆腔积液。术中所见：探查盆腔，子宫底平盆底，于子宫底纵行切开子宫，找到大小8.6cmx5.7cm的肿物及肿瘤蒂，其蒂位于子宫底偏右侧，切断蒂后，提起子宫，子宫增大，部分肌层呈紫黑色，行全子宫切除后送病理。妇科术后诊断：①子宫肌瘤脱出；②子宫内翻；⑧中度贫血。病理所见：全子宫10.5cmx6.5cmx5.0cm，子宫底壁可见一纵行创面5cmx3cm，并见一灰红色游离肿物，带蒂，切面灰红，呈烂肉样。病理所见：平滑肌样梭形细胞呈编织状排列，细胞无异形性，局部细胞结构不清，间质内大量出血，内膜腺体增多，上皮细胞核大，深染，胞浆粉染，无异形性呈分泌状态。病理诊断：①子宫平滑肌瘤并红色变性；②子宫内膜分泌期。

讨论

　　子宫内翻是妇产科极其少见的危重并发症，是子宫底由于被向下力牵拉而向腔内陷入甚至通过宫腔翻出，如不及时救治常危及生命。其主要原因：①脐带过短，胎儿娩出时过度牵拉胎盘。②胎盘附着于宫底，胎儿娩出后，胎盘尚未剥离时助产者用力压迫宫底或用力牵拉脐带，使胎盘和宫底被一起牵出。⑧巨大子宫黏膜下肌瘤向外生长。其分类：①按发生时期分为产褥期和非产褥期；②按发生过程分为急性和慢性；⑧按翻出程度分为完全性和不完全性；④按发病原因可分为强迫性和自发性。其治疗方法有：④手法复位(即经阴道还纳术)；②手术复位；③手术切除，主要依靠急(或)慢性、内翻程度、感染程度及是否保留生育功能而定。本例患者是由于较大子宫黏膜下肌瘤向外生长并脱出，牵拉子宫底壁致使子宫底内陷，子宫前后壁内折于宫腔内，是属于急性、非产褥期、自发性、完全翻出，极其少见，术中发现子宫肌壁色泽差，疑有坏死，故行全子宫及子宫肌瘤切除术。此外，子宫内翻主要应与子宫脱垂相鉴别，后者是子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至全部脱出阴道口以外，常合并有阴道前后壁膨出，其为妇科常见病，好发于老年性经产妇，临床表现为下腹部、阴道、会阴部有下坠感，另有块状物自阴道掉出感，腰背酸痛，劳动后加重，无明显腹痛及阴道流血，超声检查盆腔内可见正常子宫回声。而前者是子宫底向宫腔陷入甚至通过官腔翻出，是引起患者休克的原因之一，特别是急性子宫内翻表现为剧烈下腹痛及阴道流血，发生后可致子宫严重出血、休克、感染，危及患者生命，需迅速诊断，及时治疗。而超声检查具有无创、便捷的特点，并能根据其在超声下的特征性影像改变(宫底内陷于宫腔，子宫前后壁内折于官腔内，呈套筒样改变)迅速做出正确诊断，使患者得到及时准确的治疗。