【摘要】目的探讨原发性输卵管癌的诊断。方法回顾性分析2003年1月至2008年1月收治的10例原发性输卵管癌误诊患者的临床病理资料，并结合文献进行分析。结果 10例患者术前全部误诊。误诊为卵巢良性肿瘤5例、子宫内膜癌1例、子宫肌瘤1例、子宫内膜异位症1例、子宫腺肌病1例、卵巢癌l例。结论原发性输卵管癌术前诊断困难，明确诊断大多依赖术后病理，提高该病术前诊断率，关键是对本病的重视和认识。

　　原发性输卵管癌是女性生殖道罕见的恶性肿瘤，在妇科恶性肿瘤中占0.18％－1.60％，好发于绝经妇女，临床症状极不典型，以盆腔包块、阵发性阴道排液和腹痛的“三联征”为特点。但很少同时出现“三联征”，而且输卵管位于盆腔内不易扪及，检查不够准确，输卵管与卵巢解剖上位置相邻，因此临床上极易误诊。多数误诊为卵巢肿瘤。我院2003年1月至2008年1月共收治原发性输卵管癌10例，术前均误诊，现分析报道如下。

临床资料

　　1. 一般资料：本组10例患者。平均年龄(46±5)岁，绝经8例(80％)，平均绝经年龄(49±5)岁，平均绝经年数(11±9)年，平均妊娠(5.4±2.0)次，产(4±2)次。1例原发性不孕，1例曾行绝育术。7例伴高血压，2例伴糖尿病，4例空腹血糖略高于正常。

　　2. 临床表现及辅助检查：异常阴道流血、排液，下腹痛为最常见症状。不规律阴道流血量较少；阴道排液多呈稀薄浆液性，淡红色或黄褐色，量大。1例无任何症状，因体格检查发现盆腔肿块入院；1例由子宫肌瘤术后病理检查意外发现。9例妇科检查发现盆腔肿块，质地较硬且无压痛。就诊原因：阴道流血或阴道排液6例，腹胀、腹痛或腹部不适2例，下腹部包块1例，后腹膜包块l例，颈部肿块1例。有腹水者6例。无一例患者同时有盆腔包块、阵发性阴道排液和腹痛的“三联征”。术前检测血清CA125，7例增高(>35 U/ml)，其中2例>200U/ml。超声检查6例提示卵巢肿瘤，其中有乳头状回声3例，混合性回声1例，子宫腺肌病1例，锁骨上淋巴结转移癌1例。

结果

　　1. 误诊情况：误诊为卵巢良性肿瘤5例、子宫内膜癌1例、子宫肌瘤1例、子宫内膜异位症1例、子宫腺肌病1例、卵巢癌1例。

　　2. 病理分期及诊断：按FIGO分期法进行手术病理分期，I期1例，Ⅱ期3例，Ⅲ期5例，Ⅳ期1例。术后病理：浆液性乳头状腺癌8例(80％)；子宫内膜样腺癌1例(10％)；混合型腺癌1例(10％)。其中浆液性腺癌加透明细胞癌2例，浆液性腺癌加子宫内膜样腺鳞癌1例，合并子宫肌瘤2例，子宫腺肌病1例，卵巢转移癌2例(双卵巢癌1例)，(淋巴结)转移性低分化腺癌2例(即初诊时腹膜后肿块、颈部肿块的患者)。

讨论

　　1. 提高原发性输卵管癌术前诊断率和术中识别能力，关键是对本病的重视和认识。(1)提高对输卵管癌的警惕性。本病发病率低，且临床症状不典型，故对其重视不够。本组10例中2例因发现盆腔以外部位肿块而就诊，术后病理报告为转移性腺癌，经开腹探查证实原发灶为输卵管癌。因此对发现盆腔以外部位肿块的女性患者，临床上应该高度警惕原发性妇科肿瘤的存在。(2)血清CA125检查。输卵管癌患者的血清CA125表达升高。尽管血清CA125检查不能作为原发性输卵管癌的鉴别诊断指标，但仍对输卵管癌的监测具有与上皮性卵巢癌相似的价值。(3)不要过分相信和依赖辅助检查。因输卵管与卵巢在解剖位置上紧密相连，二者发病很难鉴别，其中绝大部分病例误诊为卵巢肿瘤，但卵巢恶性肿瘤多数合并有腹水，且腹水量较多，而输卵管癌合并腹水较为少见，且腹水量少，这是一项很重要的鉴别点。本组超声检查6例提示卵巢肿瘤，其中有乳头状回声3例，混合性回声1例，诊断性刮宫后误诊为原发性子宫内膜癌l例，锁骨上淋巴结转移癌误诊为卵巢癌1例。

　　2. 措施：(1)因对本病的临床特征认识不足，故未能通过进一步检查于术前获得诊断。但本病来源于输卵管，肿瘤生长后管壁扩张引起疼痛和阴道流血，促使患者较早求医，故早期诊断的可能性比卵巢肿瘤略大。多年来临床上以盆腔包块、阵发性阴道排液和腹痛的“三联征”作为本病术前诊断的依据，但近年来的文献报道同时出现“三联征”的病例并不多，为3％-20％。而以阴道排液或不规则阴道出血伴有盆腔包块的“二联征”为多见，本组有6例。其中阴道排液是输卵管癌最具特征的表现，如果能抓住这一点深入分析，仔细检查，则很有可能在术前得到正确诊断。对于外溢性输卵管积水的病例，如宫颈活检及诊断性刮宫无异常发现，而盆腔一侧有肿块，即应高度警惕有输卵管恶性肿瘤的可能。(2)本病单纯宫颈涂片的阳性率不高。必须包括阴道、宫颈、宫颈管和宫腔吸出液涂片等。宫腔吸出液的细胞学检查对输卵管恶性肿瘤的诊断是很有价值的，其阳性率为50％-60％。阴道排液量多者，癌细胞可能被排出液冲走，致使细胞学检查阴性，故对此类患者应重复涂片检查，或可用特殊的子宫帽收集排出液，以增加阳性机会。也有学者认为阴道流血时，癌细胞经宫腔与血液混在一起排出，可使阴道、宫颈、宫颈内膜和宫腔吸出液癌细胞的阳性率增加。输卵管癌细胞学特征与子宫内膜癌不同，有以下特征：①恶性细胞均为腺癌细胞；②恶性细胞趋于变性，数目极少；③恶性细胞常呈球形或圆形的乳头状排列；④如病变未侵犯子宫内膜，涂片背景清晰。如诊断性刮宫病理检查子宫内膜阴性，但细胞学检查阳性且符合上述特点，输卵管癌的诊断可成立。(3)对于绝经前后有盆腔包块的患者.应考虑本病可能。(4)要重视血清CA125检测，陈小祥等121报道血清CA125水平与病情变化是一致的，它随肿瘤的消减、增长而变化，对于恶化、复发的提示更为有力，在血清CA125升高的卵巢肿瘤病例中应考虑输卵管癌，结合病史、CT、MRI等明确肿瘤来源。对输卵管癌患者进行血清CA125的动态检测不仅可以反映治疗效果，而且还有助于判断预后及复发情况。(5)术前超声、CT检查可提高输卵管癌诊断的准确性，特别是经阴道超声更能精确地辨别肿块的形状、大小、内部结构、与邻近器官的关系以及肿块来源；恶性肿瘤有新生血管形成及低血管阻抗，而盆腔炎性反应有较高的血管阻抗，与附件的恶性肿瘤无交叉。故可以很好地判断良、恶性，发现早期输卵管癌的小病灶。李卓群等报道7例经手术病理切片证实为输卵管癌的患者，术前超声检查提示输卵管癌5例。CT检查发现附件小的梭形、蛇形分叶状实性或管状、腊肠形囊实性肿块，是输卵管癌较具特征的影像，特别是伴有输卵管积水和(或)宫腔积液时，对诊断有帮助拥；如果不伴输卵管积水，一般表现为附件较小的实质性肿块；如果伴输卵管积水.则表现为较大的混合囊实性肿块，输卵管积水为本病最重要的间接征象。

　　原发性输卵管癌术前诊断困难，明确诊断大多依赖术后病理，文献报道误诊率达87.5％。所以应从思想上提高对输卵管癌的认识，尤其绝经期前后的妇女如有阴道流血、排液。并存在盆腔包块，更需警惕本病的存在，绝经妇女在诊断卵巢癌或子宫内膜癌之前，要警惕原发性输卵管癌的可能。