【摘要】目的探讨鲍经后阴道出血(PMB)的病因构成。方法 对200例PMB患者根据临床表现，妇科检查，宫颈刮片脱落细胞检查、宫颈活检、诊断性刮宫；有手术指征者切除标本病理检查进行病因诊断。结果 PMB病因构成：良性疾病51例。包括老年性阴道炎15例、子宫内膜炎8例、慢性宫颈炎及宫颈息肉5例、子宫内膜息肉9例、子宫肌瘤6例、子宫内膜不典型增生5例、卵巢良性肿瘤3例；功能性病变2l例，包括功能性子宫出血17例、带节育器4例。平均年龄54.3岁，恶性肿瘤13例，子宫内膜癌8例、宫颈癌3例、卵巢癌2例。结论 PMB的病因构成是多种多样，以良性病变较常见，但恶性肿瘤占仍占有一定比例，应予以重视，进行相关检查以早期诊断、早治疗。

　　绝经后阴道出血(postmenopausal bleeding，PMB)是绝经后妇女最常见主诉之一。约60％绝经后妇女曾发生PMB。其原因复杂，尽管大多数引起PMB的原因是子宫内膜良性病变，但因为80％的子宫内膜癌发生在绝经后妇女，且这些患者常表现为PMB，出现PMB时常常引起患者的恐慌。采用适当方法找出PMB的原因，针对病因提供合适的治疗方法，具有重要临床意义，本文回顾性分析柳州市第四人民医院PMB患者的临床资料，探讨其病因构成，报道如下。

1. 临床资料

　　1.1 研究对象
　　2006年1月至2008年12月柳州市第四人民医院门诊及住院治疗的PMB患者200例，除阴道外伤外。年龄48-79岁，平均(61.7±8.6)岁；绝经年龄42-52岁，平均(46.8±4.3)岁；绝经年限(1-29)年，平均(10.3±4.1)年；阴道出血至就诊时间2d-24个月，平均(3.6±2.8)个月。表现为阴道出血、血性分泌物、同房后出血等，少数出血量多于月经量。

　　1.2 诊断方法
　　根据临床表现，常规妇科检查，官颈刮片脱落细胞检查，出血部位部分别行宫颈活检、诊断性刮宫，有手术指征者切除标本病理检查。

2 结果

　　①良性疾病占51例，占60.O％(51/85)，其中以感染性疾病最多28例(老年性阴道炎15例、子宫内膜炎8例，慢性官颈炎及宫颈息肉5例)、子宫内膜息肉9例、子宫肌瘤6例、子宫内膜不典型增生5例、卵巢良性肿瘤3例；平均年龄58.3岁。
　　②功能性病变21例，占24.7％(21/85)，功能性子宫出血17例，带节育器4例。
　　③恶性肿瘤13例，占15.3％，子宫内膜癌8例，宫颈癌3例、卵巢癌2例。

3 讨论

　　PMB在临床上比较多见，过去一直认为PMB是生殖器肿瘤的危险信号，临床上一旦遇到这类病例首先应想到恶性病变，目前因为医学技术的进展、诊断技术的进步、妇科病定期普查，恶性肿瘤比例逐年下降，使生殖器官良性疾病引起的绝经后出血已成为PMB的主要原因。本组资料结果分析表明，良性病变是PMB的主要原因，占60.O％。其次是功能性病变，占24.7％，恶性肿瘤占第3位为15.3％，与张静涛等报道一致。

　　良性疾病为PMB的主要原因，包括老年性阴道炎、慢性官颈炎(宫颈息肉)、子宫内膜炎，子宫内膜息肉等，其发病机制：是由于绝经后卵巢功能衰退，雌激素水平下降，使得子宫内膜、宫颈及阴道黏膜萎缩、变薄，腺体变细，腺管易于阻塞形成腺体囊肿，破裂后致小静脉破裂出血，且因阴道壁萎缩，皱襞消失，黏膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内pH升高，局部抵抗力下降，易受上行性细菌感染，引起非特异性子宫内膜炎，导致浅表毛细血管局部充血、破裂出血，应用活菌制剂、阴道益生菌类制剂可调整阴道微生态失衡，提高局部的免疫力，可预防老年性阴道炎的发生.严重病例可辅以少量雌激素治疗，有望减少阴道炎症所致的PMB。绝经后妇女宫颈一般萎缩，但慢性炎症长期刺激，可使宫颈管局部黏膜增生。逐渐自基底部向宫颈外口突出，形成息肉。另外，绝经后卵巢虽不再分泌雌激素，但肾上腺素分泌的雄烯二酮仍可在脂肪或肝内转化生成雌激素，刺激子宫内膜形成息肉，本文共9例，良性占位性瘤变所致PMB中，子宫肌瘤、良性卵巢肿瘤也常见，子宫肌瘤一般在绝经前就存在，绝经后自然缩小，但因无抵抗的雌激素长期刺激，大小位置不同可引起出血。

　　功能性疾病占24.7％，功能性子官出血17例，围绝经期女性的卵巢功能衰退，卵泡减少，而存留的卵泡对垂体的促性腺激素反应性降低，雌激素的分泌量减少，对垂体的负反馈减弱，于是促性腺激素的血含量增高，但是不能形成排卵前的高峰，出现功能性子宫出血，诊刮是确诊功能性子宫出血简便、经济、可靠的手段，诊刮应视为功能性子宫出血诊治常规手段，尤其对明确诊断、指导治疗至关重要闱。宫内节育器所致绝经后出血占4例，其机制可能为IUD使子宫内膜产生创面，利于细菌或支原体生长，导致慢性炎症经过，IUD机械性刺激子宫内膜受损，释放纤溶酶原激活剂，使局部发生凝血障碍，IUD型号与宫腔不符，IUD下移、偏位甚至变形，嵌顿；T型IUD的尾丝位于宫颈外，性交后月经期细菌易沿此上行感染外，长期老损使其脱落后进入宫腔内，宫缩或性生活的刺激，使IUD变形或嵌顿容易损伤子宫内膜，造成出血，因此对绝经妇女及时取出宫内节育器是非常必要的。

　　恶性肿瘤引起的出血主要是由于肿瘤浸润局部血管和本身的坏死崩解引起的，本文因恶性肿瘤引起出血者占15.3％。近年来，随着外源雌激素的使用，妇女的绝经年龄普遍延后，以及现代生育观念的改变，均使患子宫内膜癌的危险性增加，现代人们生活水平的提高以及生活方式的改变导致越来越多人患肥胖，高血压和糖尿病，而肥胖、高血压，糖尿病合称为子宫内膜癌的“三联症”，也增加了子宫内膜癌的危险性。其次是宫颈癌，近年来我国由于普查、早期诊断及治疗的进展，晚期宫颈癌远较过去少，预后已大为改善，宫颈鳞状上皮轻度非典型增生发展到宫颈癌平均约需5-7年的时间，中度发展到癌3年，重度1年，它的发生是由量变到质变、由渐变到突变的过程，定期做宫颈细胞学栓查是预防宫颈癌发生的重要手段。

　　总之，PMB的病因构成是多种多样，以良性病变较常见，恶性肿瘤占15.3％，可见PMB发生恶性肿瘤仍占有一定比例，应予以重视，目前对恶性肿瘤的预防还没有很好的措施，重点在于早期诊断，早治疗，因此为了尽早发现肿瘤，无论PMB出血量大小，出血次数多少。出血时间长短，均应引起重视，进行相关检查：详细询问病史，包括家族史、年龄、绝经时间、出血时间、是否放置节育器、是否用雌激素治疗，常规妇科行三合诊检查，宫颈刮片，注意颈管取材。必要时阴道镜下取材。超声波检查，特别阴道B超，诊断性刮宫，刮出物识别、分段、病理检查，宫颈镜检查，内分泌检查，肿瘤标志物、凝血功能检查等。