保留子宫血管的子宫切除术是一类新型的手术方式，即切除子宫时保留子宫动脉的上行支。研究表明，传统子宫切除可影响卵巢的血液供应，加速卵巢功能衰竭的进程，而且术后有可能发生残留卵巢综合征。子宫动脉上行支供给卵巢的血液约占卵巢血供的50％-70％，更有10％的人其卵巢的血液主要由子宫动脉供给。Siddle等证明行子宫切除的妇女(绝经前)，其卵巢衰竭的年龄将比自然绝经者早4年，而且34％的妇女在术后2年内出现卵巢衰竭和更年期症状，且重度更年期症状的发生率明显高于正常人群。因此，保留子宫血管的子宫切除术能最大限度地减少子宫切除术对卵巢血液供应及解剖位置的影响，延缓卵巢功能衰竭及残留卵巢综合征的发生。

1 子宫、卵巢动脉相关解剖

　　1.1 卵巢的血液供应

　　卵巢的血供可分为两部分，一部分来源于卵巢动脉，另一部分来源于子宫动脉的分支——卵巢支，两部分动脉在输卵管下方的阔韧带两层间构成吻合弓，从弓发出许多小支分布于卵巢、输卵管及子宫壁。卵巢血供的分布变化很大，根据卵巢动脉及子宫动脉卵巢支两者对卵巢的供应关系，可分为4种类型：I型多见，为两者在卵巢门吻合的共同营养型；Ⅱ型为两者各进入卵巢内外侧各营养一半型；Ⅲ型为仪子宫动脉供应的子宫动脉优势型；IV型为卵巢动脉优势型。鉴于卵巢血液供应的以上差异，传统的子宫切除术将对患者术后的卵巢功能产生一定程度的影响，尤其是Ⅲ型患者术后卵巢将几乎无血液供应。

　　1.2 子宫动脉上行支分支与分布

　　子宫动脉上行支在子宫侧缘上行，初段多呈波动较大的迂曲状，后段较平直；血管外覆致密的筋膜包裹，并与血管问存在间隙，主干初段处内包膜与子宫壁间关系较紧密，有20％在官体下1/3处的肌层内走行，上行中逐渐与子宫壁疏松，在卵巢支分支处与子官壁之间约有0.5-1.0 cm的疏松间隙，宫底支在输卵管问质部后方进入子宫。上行支沿途尚分出2-5支弓状动脉，管径多较细小，但如其附近有较大肌瘤存在或有卵巢肿瘤时，则会增粗。卵巢支从主干发出的部位大约在圆韧带子宫角附着点后方下缘至下方3 cm之间，向外上方行走达卵巢门。

2 传统子宫切除术对卵巢功能的影响

　　研究表明，传统子宫切除可影响卵巢的血液供应，加速卵巢功能衰竭的进程，而且术后有可能发生残留卵巢综合征。袁捷等以60例子宫良性病变行全子宫切除术的患者为研究对象。保留双侧卵巢者(I组)及保留单侧卵巢或部分卵巢者(Ⅱ组)，分别在术前、术后2年，测定血清雌二醇(E2)、孕酮(P)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)，选取同期每年例行一次体检的妇女20例(对照组)。结果表明，术后2年更年期症状出现的比率，观察Ⅱ组>观察I组>对照组，3组差异均具有显著性(P<0.01)。术后2年观察I组及观察Ⅱ组血清FSH、LH水平升高，E2、P水平下降，与对照组比较，差异有显著性(P<0.01)。结论认为子宫切除术影响保留卵巢的血供，使保留卵巢的功能衰退。龙凤宜等对100例子宫肌瘤患者随访2年，认为子宫切除后卵巢功能的变化与年龄有关，≤40岁2年内卵巢功能无改变，>40岁术后2年卵巢功能有改变，且可提前出现更年期症状。

　　究其原因，可能主要有以下四点：①子宫切除术后，卵巢血供会受到影响，尤其是那些以子宫动脉供应为主的患者。②子宫是性激素作用的靶器官，子官内膜中含有丰富的受体，这些受体在下丘脑-垂体-卵巢-子宫的内分泌调节中起重要的作用。一旦子宫切除，相应的子宫内膜受体消失，子宫和卵巢问的内分泌平衡就会遭到破坏，进而影响到卵巢的功能。③子宫不仅是激素作用的靶器官，还能够分泌多种活性物质如激素、细胞因子和酶类等对卵巢功能进行调节，保持子宫与卵巢间内分泌的动态平衡，是维护妇女正常性生活质量的重要器官。其中胰岛素生长因子具有提高卵巢对垂体促性腺激素的敏感性，启动卵泡发育及优势卵泡的选择作用，是维持正常月经的重要因素。子宫切除术影响卵巢的血液供应，使卵泡发育受阻，E2合成减少，从而加速了卵巢功能的衰竭。④术后粘连引起卵巢及卵巢悬韧带扭曲变形，卵巢血液供应进一步减少，促使卵巢功能衰竭提前发生。

3 保留子宫血管的部分子宫切除术

　　3.1 适应证及禁忌证

　　适应证：①年龄≤45岁，无生育要求，子宫增大≥孕10周或多发性子宫肌瘤需行子宫切除而要求保留宫颈者，子宫肌瘤位于宫底、体部、黏膜下及多发性子宫肌瘤(瘤体外有正常宫壁成分)；②各类子宫非恶性疾病保守治疗无效需行子宫切除而保留宫颈者。禁忌证主要有：①不具备子宫肌瘤手术指征或不具备子宫切除手术指征者；②年龄≤40岁需保留生育功能者，或年龄>40岁，或已生育但患者坚决要求保留子宫者；③宫颈肌瘤；④子宫腺肌病；⑤未排除子宫颈或子宫内膜恶性病变者，或癌前病变无条件随访者。

　　3.2 手术方式及其优缺点

　　保留子宫血管的部分子宫切除术大致有以下6种手术方式：①经腹保留子宫动脉上行支同时保留子宫内膜的部分子宫切除术；②经腹保留子宫动脉上行支不保留子宫内膜的次全子官切除术；③子宫次全剥出术；④腹腔镜下保留子宫血管的次全子宫切除术；⑤腹腔镜下子宵体三角形切除术；⑥阴式高位次全子宫切除术。

　　优点：①保留子宫动脉上行支，避免了卵巢血供的减少，可防止子宫切除后卵巢功能早衰及冠心病、骨质疏松的提早出现；②盆腔的正常解剖关系不被破坏，附件及子宫各韧带均保持原来的位置。手术创面少，盆腔粘连机会大为减少，避免了传统子宫次全切除术后包埋盆底腹膜的牵扯、卵巢佗置下降、粘连等情况，术后疼痛减轻，慢性盆腔疼痛的发生率明显降低。

　　缺点：①出血和感染：由于子宫血供丰富，手术创面相对较大，术中出血增多，尤其在凝切子宫侧壁时，当残留侧壁过薄时，易误伤子宫动脉或因沿途弓状动脉出血过多，电凝过度以致凝闭了子宫动脉，造成手术失败。同时，由于残存宫颈筋膜及残存部分子宫肌层的缝合方法很多，一旦缝合不牢而残存死腔，术后出血及感染的机率将会增大。②残留组织致疾病复发或恶变：该类术式在保留子宫血管上行支的同时，也不可避免地保留了部分多余的组织，造成术后肌瘤复发或恶变可能。如经腹保留子宫动脉上行支同时保留子宫内膜的部分子宫切除术，保留了子宫下段和宫颈，无疑对女性性生活无任何影响；去除了子宫病变；月经周而复始，经量减少，贫血纠正，体力增强；手术后其生理及心理健康得到了保证。但也必须想到所保留的子宫组织，肌瘤的复发或再生、子宫颈癌、子宫内膜癌也有可能发生。

　　各种手术方式各具特色：经腹保留子宫动脉上行支同时保留子宫内膜的部分子宫切除术，满足了患者既去除疾病又保留子宫的心理和生理要求，但保留的子宫内膜术后有发生病变的危险；子宫次全剥出术较少保留子宫浆肌层，可减少肌瘤复发可能；腹腔镜下保留子宫血管的次全子宫切除术，将微创和保留子宫血管进行了有机结合，但电凝刨面止血对血管有一定的损伤；腹腔镜下子宫体三角形切除术同以上方式有所不同，其虽阻断了子宫动脉主干。术中出血相对少，但术后子宫动脉血流亦相应减少；阴式高位次全子宫切除术为阴式手术，腹部无瘢痕，但要求术者须有较强的阴式手术功底，操作相对困难。

　　3.3 相关临床研究

　　临床研究表明，保留血管的子宫次全切除术对卵巢功能影响小，不改变盆腔解剖关系，术后恢复快。蒋铭华等副对子宫体大部分切除组和传统子宫全切组各19例进行研究，结果表明研究组术后子宫动脉上行支保留完好，血流良好，术中出血量、手术时间、术后病率、肠功能恢复时间与对照组比较差异无显著性(P>0.05)。术后随访，对照组出现性生活质量下降及围绝经期综合征明显增多，两组比较差异有显著性(P<0.01)，研究组手术前后激素水平差异无显著性(P>0.05)，传统组术后与术前比较E2明显降低(P<0.01)，FSH和LH明显升高(P<0.01)。随访l-3年，研究组未见肌瘤复发。王金娟等选择子宫切除术患者150例，根据术式不同分为保留子宫动脉E行支的次全子宫切除术组(保上组)、次伞子宫切除术组(次切组)及全子宫切除术组(全切组)，每组50例进行研究。结果表明3组手术时间、术中出血量及术后并发症的发生率相比差异均无显著性；次切组和全切组术后E2水平较术前显著降低；保上组术后性激素水平无明显变化；保上组术后更年期症状发生率显著低于次切组和全切组，性生活质量显著高于全切组。梁志清等采用腹腔镜下子宫体三角形切除治疗子宫良性疾病18例，认为该术式虽然阻断了子宫动脉主干，但来源于阴道动脉与子宫动脉官颈阴道支吻合血管的血液使子宫动脉升支到卵巢的血液供应能够得以维持。随诊12—24个月，无明显卵巢功能衰退迹象。

4 保留子宫血管的全子宫切除术

　　4.1 适应证及禁忌证

　　适应证：①年龄≤45岁，无生育要求，子宫增大≥孕10周或多发性子宫肌瘤需行子宫切除者，子宫肌瘤位于宫底、体部、黏膜下及多发性子宫肌瘤(瘤体外有正常宫壁成分)；②各类子宫非恶性疾病保守治疗无效需行子宫切除。禁忌证主要有：①不具备子宫肌瘤手术指征或不具备子宫切除手术指征者；②年龄≤40岁需保留生育功能者，或年龄>40岁，或已生育但患者坚决要求保留子宫者；③宫颈肌瘤；④子宫腺肌病；⑤子宫颈或子宫内膜恶性病变者。

　　4.2 各种手术方式及其优缺点

　　保留子宫血管的全子宫切除术大致有以下4种手术方式：①保留子宫血管的筋膜内子宫切除术；②保留子宫动脉上行支和卵巢支的子宫剥出术；③腹腔镜下保留子宫血管的全子宫切除术；④阴式筋膜内非脱垂全子宫切除术。

　　优点：①保留子宫动脉上行支，术后子宫动脉上行支及子宫动脉卵巢支的血流基本不受影响，可防止子宫切除后卵巢功能早衰及冠心病、骨质疏松的提早出现；②部分手术的盆腔的正常解剖关系不被破坏，附件及子宫各韧带均保持原来的位置；③不切断主、骶韧带，缝合后使主、骶韧带及宫颈筋膜形成新的中心腱，维护盆底组织的支持力，不缩短阴道长度，可防止术后阴道脱垂，不影响术后性生活质量；④减少损伤膀胱与输尿管的可能性。该类手术有同保留子宫血管的部分子宫切除术相似的缺点，即出血和感染及残留组织致疾病复发或恶变的可能。

　　4.3 相关临床研究

　　相关临床研究也证实了上述的优点。张师前等将84例随机分成保留子宫动脉上行支筋膜内子宫切除术组(研究组)和改良筋膜内子宫切除术组(对照组)。对照组随访第1个月起FSH明显升高，随访至第6个月起E2明显下降，与术前相比差异均有显著性(P<0.05)，该项指标在研究组虽有小幅度变化，但基本在正常范围内，与术前相比差异无显著性。2组LH水平亦无明显改变，差异无显著性(P>0.05)。研究组与对照组更年期症状的发生率分别为2.6％和25％，差异有显著性(P<0.05)。研究组术后双侧子宫动脉上行支、子宫动脉卵巢支检出率为100％。温菁等对保留子宫动脉的子宫切除术研究组及传统子宫切除术对照组各30例进行研究，术后经阴道彩色多普勒超声检查，研究组中1例双侧子宫动脉未保留，6例单侧未保留；术后双侧子宫动脉平均收缩期血流速度峰值(Va)与术前相比，血流减慢(P<0.01)，术后血流阻力指数(RI)与术前差异无显著性。2组手术时间、出血量、术后排气时间等差异均无显著性(P>0.05)。术后6个月时，研究组雌二醇水平为(398±200)pmol/L，对照组为(175±131)pmol/L，差异有显著性(P<0.01)。

5 手术注意事项

　　①术前必须做官颈细胞学检查及宫腔镜检查，必要时内膜活检以排除宫颈及子宫内膜的恶性病变；②术前、术中进行评估，对子宫大于妊娠16周，特殊部位的子宫肌瘤如宫颈、阔韧带肌瘤，有严重的盆腔粘连以及严重的子宫腺肌病者用此类术式有局限性；③缝合时不留死腔，防止血肿形成；④开腹手术时在子宫中心部切除后，一定要触摸残留的子宫肌壁是否有残留病灶；⑤子宫侧壁凝切厚度适当，太厚或过薄均影响手术效果；⑥术中如有可疑，务必于术中将切下的宫体送快速病理检查，对怀疑肌瘤变性者亦然。

6 小结

　　保留子宫血管的子宫切除术对盆腔的正常解剖破坏少，避免了输尿管的损伤，最大限度地减少了子宫切除术对卵巢血液供应及功能的影响，提高了患者术后的生活质量。同时，以上各种保留子宫血管的子宫切除术又各有所长，尤其是腹腔镜下保留子宫血管的子宫切除术，将微创与保留血管进行了较好的结合，是值得进一步探索、研究和推广的术式。