【摘要】 由于子宫颈癌筛查技术的进步和普及、性传播疾病的增加等因素，子宫颈癌的发病有年轻化趋势，要求保留生育功能的患者逐渐增多；另外，由于治疗技术水平的提高，生存率也明显提高。所以，保留女性生育及内分泌、正常性生活功能，改善术后生活质量尤为重要。随着腹腔镜设备的不断改进和技术的不断发展及完善，腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤诊断与治疗中的应用越来越多，并显示出一定的优越性。本文就子宫颈癌的手术治疗及研究进展作一综述。

1 保留生育功能的手术

　　1.1 官颈锥切术
　　宫颈原位癌行宫颈锥切术即可，但锥切术术后复发率高于全子宫切除术。IA1期宫颈癌无论鳞癌或腺癌，极少有宫旁播散或淋巴结受累，复发率也极低，宫颈锥切术是一种有效的治疗方法。Lee等也认为无论切缘有无淋巴管浸润，对IA1期官颈微小浸润癌患者宫颈锥切术都是有效和安全的治疗术式，但术后必须密切随访。

　　林伍梅等回顾性分析行宫颈锥切术114例患者的临床资料，认为官颈锥切术是一种并发症少的手术方法，对CIN Ⅲ、IA1期宫颈癌有治疗作用，术后复发率低，11例有生育要求者，已妊娠9例(占81.8％)，共妊娠11人次，人工流产2人次，正在妊娠中1人次，分娩8人次(足月产7人次、早产1人次)；5例为剖宫产(占62.5％)。He等对35名患者的回顾性研究也表明，宫颈锥切术不会引起继发性不孕，早产和低体重儿数量也无明显增加。

　　1.2 广泛性宫颈切除术(radical trachelectomy，RT)
　　早在1932年罗马尼亚的Aburel首次采用保守术式“广泛性子宫次全切除术”(subfundic radical hysterectomy，SRH)治疗宫颈癌，并认为这种术式的治愈率与广泛性子宫切除术相同，但由于术后没有活胎产生，此手术一度被废弃。

　　法国的Dargent自1987年开始采用“腹腔镜下经阴道广泛性宫颈切除术”(Laparoscopic vaginal radical trachelectomy，LVRT)治疗年轻宫颈癌患者，术后部分患者妊娠并分娩活婴。1994年Dargent等发表了LVRT文章。此手术步骤为：先行腹腔镜下淋巴结清扫术，并送快速冰冻病理检查，如病理证实淋巴结受浸润，则放弃此术式，改行广泛性子宫切除术(radical hysterectomy，RH)；如病理结果为阴性则行阴式子宫颈切除术，即经阴道切除穹窿、阴道壁上1/3、近端部分主韧带和80％的宫颈，切除骶韧带时需打开子宫直肠窝。留下的宫颈术中也要行快速病理检查，以确定无癌细胞残留。组织切除后也应立即送病理检查，以确保肿瘤切缘至少距宫颈内口5mm以上。最后行残余子宫颈内口环扎术，将阴道壁组织与残余的宫颈缝合衔接。如证实冰冻标本上端切缘有肿瘤组织浸润，则应进一步行RH或选择放疗。

　　1997年Smith等提出了经腹广泛性子宫颈切除术(abdominal radical trachelectomy，ART)及淋巴结清扫术，先行盆腔淋巴结清扫术，再行广泛切除宫颈及宫旁组织。其优点是较广泛地切除宫旁组织，消除了肿瘤播散的潜在部位。为了充分暴露宫旁组织，术中要求游离子宫动脉，然后采用显微外科手术吻合子宫动脉断端。

　　1998年Shepherd等对Dargent术式加以修改，即切除骶韧带时不打开子宫直肠窝，不进入腹腔；切除2/3主韧带，保留了部分牵拉固定子宫的功能，是目前较常用的广泛性宫颈切除术的方法。

　　关于RT的可行性及术后妊娠情况国外有大量文献报道，RT逐渐成为标准化手术方式之一，但施行此手术的患者必须严格选择。Shepherd等引总结报道的790例施行经阴道广泛性宫颈切除术和116例经腹广泛性宫颈切除术的早期宫颈癌病例，超过300例成功妊娠，195例活胎出生。早产率为10％，胎膜早破是危险因素。术后复发率为4％。国内张燕萍等对7例ⅠA1-ⅠB1期宫颈鳞癌患者行经腹根治性宫颈切除术，与传统宫颈癌根治术相比，手术效果同样彻底，术后并发症和复发率差异无统计学意义。曾四元等报道48例行阴式扩大性子官颈切除术患者，平均手术时间60min，平均出血40ml，平均住院lOd。随访1-39个月，无术后并发症及复发病例，患者月经及性生活正常。47例患者要求保留子宫而无生育要求，其中1例患者于术后11个月妊娠，后行人工流产术，余患者术后均采取避孕措施。1例患者有生育要求，但术后未满6个月。沈铿等行腹腔镜阴式广泛性子宫颈切除术治疗16例早期宫颈癌患者，无泌尿道、肠道损伤和术中大出血等严重并发症发生，平均随访13个月，1例复发，复发率为6％，患者在随访期内均无妊娠。尚慧玲等报道6例行腹腔镜广泛性宫颈切除术联合盆腔淋巴结清扫术早期宫颈癌患者，平均手术时间120min，术中出血少，6例术后均无并发症发生，术后1个月月经恢复正常。随访5-24个月，平均14.6个月，均未发现复发，1例怀孕13周。

2 不保留生育功能的手术

　　2.1 传统术式
　　目前国际多采用Piver Rutledge子宫切除术5型分类法。Ⅰ型：筋膜外子宫切除术，即一般的全子宫切除术，主要适用于IA1期宫颈癌；Ⅱ型：改良子宫根治术，主要适用于IA2期宫颈癌；Ⅲ型：子宫根治术，即Meigas手术，主要适用于ⅠB和ⅡA期官颈癌；Ⅳ型：子宫扩大根治术，适用于放疗后中央型复发的病例；Ⅴ型：部分盆腔脏器去除术，包括全盆、前盆和后盆清除术，适用于中央型复发或肿瘤包绕输尿管远端或合并膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘病例，现在一般以放疗来代替。

　　目前国内外官颈癌根治术通常经腹施行，也可经阴道施行。经阴道手术特别适用于肥胖、合并重要脏器疾病难以耐受腹部手术者，操作难度大，主要依靠触觉完成手术，要完成淋巴结切除较为困难，应用较少。

　　2.2 腹腔镜术式
　　1989年美国医师Reich行首例腹腔镜全子宫切除术，标志着妇科腹腔镜手术进入了一个新的时代。腹腔镜全子宫切除术可完全在腹腔镜下切除子宫或腹腔镜辅助经阴子宫切除(Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy，LAVH)。LAVH为近年最常用的腹腔镜全子宫切除术，用于宫颈癌前病变及原位癌。

　　Dargent等1992年开创了腹腔镜辅助经阴道广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术。Nezhat等首先报道了1例宫颈癌ⅠA2期患者行腹腔镜广泛性子宫切除+盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术。有学者报道了79例行腹腔镜宫颈癌根治切除术的ⅠA2-ⅠB期患者。其中Spirtos等在1994-1995年对10例ⅠA2一ⅠB期患者行腹腔镜根治性子宫切除+盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术，整个操作均在腹腔镜下完成，切除的子宫标本从阴道取出。Poeml等报道了一组腹腔镜宫颈癌根治术的随访资料，41例ⅠA2～ⅠB期宫颈癌患者行腹腔镜手术(24例加术后放疗)，随访4-76个月，无一例复发。Malur等比较了70例行腹腔镜辅助经阴道广泛性子宫切除术和70例经腹广泛子宫切除术患者的临床资料，平均手术时间前者长于后者，分别为292.9min和209.9min；平均淋巴结切除数分别为27枚和1O.7枚；出血和输血率、复发率、平均住院时间腹腔镜组均明显低于开腹组。Steed等也得出相似结论。Gil-Moreno等认为可以完全在腹腔镜下施行Ⅱ、Ⅲ型广泛性子宫切除术，且术后复发率低。梁志清等的研究认为，腹腔镜下广泛性子宫切除术联合盆腹腔淋巴结切除术治疗子宫颈癌手术创伤小、并发症少、术后恢复快，是一种治疗子宫颈癌的理想方法。孟元光等回顾性分析40例经腹腔镜和36例开腹手术治疗临床Ⅰ-Ⅱ期子宫颈癌患者的l临床资料，发现两组的手术时间、并发症发生率无显著性差异，腹腔镜组淋巴结切除数优于开腹组，术后胃肠功能恢复时间明显短于开腹组。

3 保留卵巢功能的手术

　　早期的宫颈癌卵巢转移率很低，Shimada等为分析宫颈癌卵巢转移的临床病理学特征，对1981至2000年ⅠB-ⅡB期宫颈癌3471例患者进行研究分析，结果表明，卵巢转移率仅为1.5％，其中鳞癌ⅡB期转移率明显增加，因此提出，对于ⅡA及ⅡA期以下期别宫颈鳞癌患者，保留卵巢是可行的，同时指出，宫颈腺癌的卵巢转移率明显增加。Nakanishi等对1064例宫颈鳞癌和240例宫颈腺癌患者的研究也发现，宫颈腺癌的卵巢转移率远高于宫颈鳞癌(6.3％，1.3％)，因此宫颈腺癌不应保留卵巢。Lubusky等研究认为，卵巢转移率取决于肿瘤组织学类型和临床分期，对于临床分期ⅠA一ⅠB期的年轻宫颈鳞癌患者，术后卵巢功能不良率低，保留卵巢更有意义。卵巢对射线极为敏感，故术后需辅助放疗的年轻患者，可将卵巢移位于放射野之外，避免损伤卵巢功能。Huang等指出，卵巢移位的手术指征为：(1)年龄≤40岁，拟行宫颈癌根治术，术后可能需要盆腔放疗；(2)肿瘤直径3cm；(3)无宫旁和宫体侵犯及淋巴管侵犯的证据。卵巢移位常见的手术方式有经腹或腹腔镜下手术，将卵巢移位至侧腹部、乳房下、腹膜外、结肠旁沟外侧。目前国外多采用结肠旁沟外侧卵巢移位术。Morice等报道104例宫颈癌患者行卵巢移位术，术后未接受放疗的患者卵巢均有功能，术后仅接受阴道腔内照射的患者90％卵巢有功能，术后接受腔内加体外照射的患者60％卵巢功能得以保留。Pahisa等为28例45岁以下ⅠB期官颈癌患者手术治疗的同时行腹腔镜卵巢移位术，其中12例术后放疗，平均随访44个月，63.6％的接受放疗者和93％的未放疗者卵巢功能正常。

4 延长阴道长度的手术

　　宫颈癌的根治性子宫切除术要求切除骶韧带、主韧带、阴道壁3cm以上，对性生活处在活跃期的年轻患者，术后阴道短缩无疑会对性功能和性生活造成很大影响。Jensen等对173例早期宫颈癌患者行广泛性子宫全切除术，并术后随访，与术前对照，由于阴道的缩短，术后半年内患者均表示性生活不满意，术后两年仍持续存在性欲低下。为解决此问题，近年来，人们提出可以术中延长阴道长度。目前有两种方法，即腹膜阴道延长术和乙状结肠阴道延长术。前者较简单，后者效果好。早在20世纪70年代就提出的腹膜代阴道手术现已成为一种最常用的术式，其适应证尚不明确，目前多用于ⅡB期以下可行根治性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术的年轻宫颈癌患者。

　　陈忠东等报道20例年轻宫颈癌患者施行阴道延长术，术后阴道长度与术前比较差异无统计学意义，大多数患者在术后4个月恢复性生活，无一例出现明显性生活不适，有效改善了患者的生活质量。张淑红等报道30例ⅠB-ⅡA期的宫颈癌患者行宫颈癌根治术，其中14例术后行腹膜阴道延长术，术后1个月测定阴道长度，术后6-12个月进行性生活满意度调查，两组差异有统计学意义，且研究组男女对性生活的满意度均高于对照组。

　　综上所述，由于宫颈癌的年轻化趋势，保留女性生育及内分泌、正常性生活功能，改善术后生活质量越来越受重视。另外，随着腹腔镜技术水平的提高，其在宫颈癌手术治疗中的应用也日趋广泛。

参考文献：略