摘要 目的对产钳助产术不同术式及其所致母婴损伤进行分析。评价不同术式及不同损伤之间的差异，指导临床正确认识产钳助产术。方法 对我科2002年1月至2006年12月五年间共137例产钳助产术按不同术式和损伤类型分类，将分类数据进行统计学处理。结果低位产钳术应用率较其它两种术式高，差异有显著性(P<0．05)；低中位产钳术引起母婴损伤率最高，出口产钳术最低，差异均有显著性(P<o．05)；不同术式所致母体损伤中阴道裂伤发生率较其它高(P<0．01)，但各种婴儿损伤发生率无明显差别。结论 出口产钳术安全性好，低位产钳术在产钳助产中具有重要地位。产钳助产中需要进一步防止阴道裂伤。
　　关键词　产钳助产术；母婴损伤；安全性

　　近年随着剖官产率的不断上升，其严重的并发症包括对新生儿的不良影响时有报道Ill。产钳助产术是解决头位难产、缩短第二产程的重要手段，是在分娩的第二产程中发现异常及时结束分娩是有效措施之一。但产钳助产术也常导致母婴损伤的发生，为了正确评价产钳助产术在产科中的地位，理性认识产钳助产术所致的各种并发症。我们观察了我科2002年1月至20o6年12月间产钳助产术的应用情况．对137例产钳助产术所致母婴损伤进行分析．探讨其安全性．为降低剖官产率寻找切实可行的办法。
　　1 材料与方法
　　1．1 资料 我科20o2年1月至2006年12月．五年共进行产钳术137例， 占同期分娩总数4213例的3．25％ ．其中出口产钳术36例。低位产钳术75例．低中位产钳术26例。
　　1．2 临床分类我科采用胎头双顶
　　径与中骨盆坐骨棘平面关系作为产钳术临床分类。高位产钳：胎头双顶径在骨盆人El平面以上：高中位产钳：胎头双顶径已人盆．但未达到中骨盆坐骨棘水平：低中位产钳：胎头双顶径达到中骨盆坐骨棘水平：低位产钳：胎头双顶径已通过中骨盆平面．在坐骨棘水平以下；出El产钳：胎先露已降至盆底。将会阴膨隆．官缩时阴道口处见胎头先露部。由于高位产钳和高中位产钳已基本不用，本文主要对其它三种产钳助产术进行观察分析。
　　1．3 137例产钳助产术的主要适应症胎儿宫内窘迫58例，占42．33％ ；胎位异常19例， 占13．87％； 宫缩乏力41例， 占29．93％ ；第二产程延长9例，占6．57％ ；母体并发症(妊高征、心脏病)7例，占5．1l％ ；其它(巨大儿等)3例，占2．19％ 。
　　1．4 本文各表数据统计学处理采用 检验及t检验。
　　2 结 果
　　2．1 五年中产钳助产术三种术式的应用情况 137例产钳助产术案例从不同年份和不同术式分类统计见表1。结果显示，五年中年案例数无明显变化，但出口产钳、低位产钳、低中位产钳的应用率有较大差异．低位产钳的应用明显高于出口产钳和低中位产钳，差异有显著性(P<O．05)，出口产钳与低中位产钳的应用无明显差别(P>O．05)。
寰1 三种产钳助产木在五年中的应用情况

　　2．2 产钳助产不同术式对母体的损伤产钳助产术所引起的母体损伤统计见表2。结果显示，不同术式的使用中，出VI产钳对母体的损伤率最低，其次为低位产钳，低中位产钳对母体的损伤率最高，差异有显著性(P<O．05)；不同损伤中，阴道裂伤发生率明显高于其它四种，差异有显著性(P<O．O1)，而宫颈裂伤、阴道壁血肿、会阴III度裂伤、产后出血之间的发生率无显著性差异(P>
O．05)。
　　表3 三种产钳助产木弓1起的婴儿损伤情况
产钳术术式例数锁骨骨折 颅内出血头皮血肿 脑水肿面部皮肤擦伤
n ％ n ％ n ％ n ％ n ％
出口产钳 36 0 0 0 0 1 278 0 0 1 278
低位产钳 75 2 2．67 0 0 2 2 67 0 0 2 2 67
低中位产钳26 1 3．85 0 0 1 3 85 0 0 2 7．69
注：同一病例可能发生数种产道损伤
儿损伤的发生率无显著性差异(P>
0．05)。
　　3 讨论
　　产钳助产术是在产妇进入第二产程后．由产科医师借助产钳对胎头牵引力帮助胎儿娩出．曾在阴道分娩中起到举足轻重的作用。但近年来，随着剖宫产的广泛应用．产钳助产术的优劣引起广泛的争论． 目前国内外学者比较一致的意见是废弃高、中位产钳术，应用低位及出口产钳术。产钳助产术是积极缩短第二产程的重要手段．这对避免胎头在盆底过度挤压造成缺氧、颅内出血及新生儿窒息等严重并发症有重要意义12-1。
　　剖宫产虽然有手术痛苦少、风险低等一些优点，但也有一些不足：1)剖宫产会拖延胎儿分娩时间．致使胎儿宫内缺氧时间延长，宫内窘迫发展为新生儿窒息的机率增加。2)子宫下段拉长变薄，胎头过低时出头困难．剖宫产取头易引起子宫下段切Vl撕裂．尤其是从阴道上推胎头时易引起上行感染．造成母婴损伤。产钳助产能迅速助娩．可及时解除危害母体或胎儿的情况，因此大多数学者认
为产钳助产术具有剖宫产等不能具有的独特优点【3】。大部分文献报道产钳指征排位第一为胎儿宫内窘迫．因为新生儿缺氧窒息与其智能与体格发育有密切关系，从我院137例产钳助产来看，情况与
此相符。同时，高位、高中位产钳术由于较大的母婴损伤被废弃后，其它三种相对母婴损伤较低，安全性较好，是比较好寰2 三种产钳助产术引起的母体摄伤情况往：同一霜恻 J甘E发生敢秤严j互琨伤
2．3 产钳助产不同术式对婴儿的损伤产钳助产术所引起的婴儿损伤统计见表3。结果显示，不同术式对婴儿的损伤率无显著性差异(P>O．05)；各种婴的助产手段。其中出口产钳因为位置较好，所以引起母婴损伤率最低；低位产钳使用率最高．可能是符合产钳指征的病例胎儿位置处低位最多：低中位产钳由于胎儿位置相对较高，所致母婴损伤也相对较高，但尚在可接受的安全范围内。
　　从不同术式产钳助产引起的母体损伤来看．阴道裂伤发生率最高，宫颈裂伤、阴道壁血肿、会阴III度裂伤、产后出血之间的发生率无显著性差异．这符合客观实际， 因为低中位产钳、低位产钳、出口产钳三种产钳术胎儿位置均较低，手术操作主要在阴道内完成，所以减少阴道裂伤是力求手术完美的要素。但不同术式产钳助产引起的婴儿损伤无明显差别，且损伤率低．这可能主要得益于上钳方法正确、技术操作熟练，钳叶对胎头具有“钢盔”样保护作用。
　　产钳助产术的成败与放置产钳时胎先露的高低、骨盆大小及技术熟练程度密切相关I4]。为提高产钳助产术的成功率，减少母婴损伤，需要注意以下几点：
　　1)术者须对骨产道及胎头径线有较准确的估计． 阴道检查是产钳术成功至关重要的一步。术前要明确宫口开全情况、确立胎方位和胎先露的高低、排除头盆不称等产钳的禁忌症。胎方位可依据胎头矢状缝及大小囟门的位置来确定，如有胎头水肿或颅骨重叠影响而不能确定时，可将手进一步伸入，体会耳廓的朝向，以胎头双耳的标志最为准确。　　
　　2)提高产钳助产术的技巧。常规行会阴侧切，尤其枕后位的产钳或巨大胎儿会阴切口应加大，胎头位置不正时，要尽量用手旋转儿头成正枕前位或正枕后位。置钳动作要轻巧．将钳匙紧贴，术者引导手的掌侧，顺骨盆弯及胎头轻轻滑入，切忌直进直出．谨防钳匙刮伤胎儿面颊。牵引产钳应循宫缩起伏，间歇性牵引，牵引力量应缓慢均匀平稳。为防止会阴Ⅲ度裂伤，要十分注意保护会阴，卸下产钳时应分叶滑出，防止二叶产钳随儿头同时娩出。