头位难产的识别与处理

　　二，定义：发生于头先露的难产为头位难产。即凡因难产以手术(剖宫产，阴道助产)结束分娩的为头位难产，阴产包括产钳胎头吸引术、徒手旋转胎头自然分娩者也算头位难产。个别的由于判断错误，勉强经阴分娩造成死产，新生儿窒息，或者颅内出血或者严重的智力障碍，也应列为头位难产。

第一 重视头位难产

　　1 、 头位难产的发生率：
　　据1980年全国15个单位的协调调查，头位难产占分娩总数的12.56，占难产总数的69.12。头位臀位相加仅占30.88

 

胎儿异常： 胎儿发育异常因素

                    胎儿头位异常

                    胎儿过大

                     骨盆异常

产道异常： 骨盆畸形

                    骨盆倾斜度过大

                     软产道异常

 

 产力异常： 继发性宫缩乏力

                     原发性宫缩乏力

　　2、头位难产发生的原因：

　　头位难产发生的原因错综复杂。分娩三大因素参与其中。很少单一引起。

头位难产形成的主要是分娩过程中的阻力增加，胎儿异常与产道异常是导致产道阻力增加的主要原因。阻力增加后往往使产力减弱，产力减弱更无法克服阻力，于是形成难产。

据统计，头位难产形成的原因中，胎头位置异常占首位。如持续性枕后位、枕横位、高直位、前不均倾位、面位、额位、前顶先露等，其次是头盆大小不称。头盆不称的一般是指胎头与骨盆的大小不称。

　　胎头位置异常经试产仍不能转为正常者，几乎均成为难产。头位中的难产是由三大分娩因素异常相互作用的后果，是否形成难产一时难以判断，顺产和难产很难截然分开，有时难产冲向不大，但未能及时处理，最终形成难产，反之难产倾向较大，但能及早发现积极处理，也可以向顺产方向发展，因此及早发现头位难产的倾向非常重要。产程图和头位分娩评分就是发现头位难产的两种重要手段。产程图可以提示产程进展遇到了困难，并可以显示在哪一个阶段遇到了困难，是潜伏期、活跃期还是第二产程，也可以提示困难的性质，是宫口扩张还是胎头下降有困难及困难的程度。宫口扩张与胎头下降是延缓还是阻滞，延缓困难程度小，阻滞困难程度大。产程图可以提示临床的时间，给处理产程者有个时间概念，一般三个产程的时间是8-4-1小时，如果超过了这个时限即应积极处理。

　　头位分娩评分法既可分析头位难产的原因，又可以揭示难产的程度，并可作为解决难产决定分娩方式的依据。头盆评分可决定胎头与骨盆大小是否相称。头盆评分&ge8分为头盆相称，6-7分为轻微头盆不称，&le5分为严重头盆不称，严重头盆不称需做剖宫产。轻微不相称可试产，胎头是否能通过骨盆，出头盆大小相称外，重要的是胎头位置是否正常。

　　因此骨盆大小、胎儿大小以及胎头位置三项评分可表明胎头通过骨盆的总阻力，借此估计胎头是否能通过骨盆。有些胎头位置如持续性枕横位和枕后位在临产过程总可自然旋转或人工旋转至枕前位，评分即可加1-2分，三项合计&ge11分为正常，&ge9分即可有可能由阴道分娩。在头位分娩中克服胎头通过骨盆的阻力是要依靠产力，因此包括骨盆大小，胎儿大小，胎头位置及产量强弱四项评分可对是否将形成头位难产作一个全面评估，四项评分&ge13分者为正常，&ge11分即可由阴道分娩。

　　当产程出现异常，提示有头位难产倾向时，摒除明显的头盆不称及严重的胎头位置异常（高直后位，前不均倾位，额位，颏后位）后均应试产，试产过程中要抓住分娩过程中两个可变因素产力和胎头位置。试产过程中始终保持较好的产力，出现继发宫缩乏力，应积极的采取措施，使产力转为正常。较好的产量能使产程进展顺利，更重要的是能使枕横位和枕后位转为枕前位。如果产力不能使胎头转位，应尽早进行徒手旋转胎头，宫口开大3－5CM以上时，将胎头落向上推至松动时，即可用两指夹住胎头旋转，宫口近开全或者开全时可以直接用手握住胎头转位，两种方法相加成功率可达80，一旦转位成功，大多数可由阴道分娩，徒手旋转胎头对母儿危害小，其次是胎吸，最后才考虑产钳转位，并且必须技术熟练者操作，以免损伤母儿。

　　产科工作者对头位难产形成的原因、机制及转归应有正确的概念，在头位难产中的诊断中运用产程图及头位分娩评分，以期达到早期和正确的诊断，；在头位难产的处理中抓住维持一个好的产力和及时旋转胎头至正常位置这两个环节，使其向顺产转化，经以上处理无效出现产程停滞，难产形成，应及时选择正确的方式结束分娩，以避免母儿受损害。

　　第二 产时如早期发现和正确处理胎头位置异常

　　女性骨盆入口平面曾横椭圆形，临产胎头大多数以枕撗位或者枕斜位入盆。产生绝大多数胎儿在有效产力的作用下，在产妇骨盆腔内采取一系列的适应性的动作而转成枕前位，最终以正常枕前位进行分娩。当胎头不能以枕前位进行分娩者，称胎头位置异常。包括&hellip&hellip97的胎位是头先露，如何从97的头先露中将难产识别出来是我们产科医生、助产士每天都遇到的问题，在头位分娩中，顺产和难产没有明显的界限，除非有明显的骨盆狭窄外，绝大多数的难产都需要经历一段时间试产才能表现出来。因此，产时及早发现与正确处理胎头位置异常是目前降低围产期母婴发病率的关键。

　　1 、产时胎头位置异常的早期估计

　　1.1临产后详细的询问病史及仔细的查体是及早识别胎方位异常的第一步

　　1.2胎头位置异常时孕期与分娩期的临床表现

　　1.2.1临近足月的初产妇，胎头高浮或孕后期胎位经常变化而不固定胎位，初产妇为悬垂腹，孕妇身高＜145CM。尤其是跨耻征阳性者应考虑是否有头盆不称的现象。产时应注意胎方位异常的可能。

　　1.2.2分娩期胎位异常的表现有胎头高浮、不衔接或者延期衔接、胎膜早破、继发宫缩乏力、宫颈口位置异常、宫颈水肿等。具统计胎膜早破的难产率为46.19，胎膜早破的产妇可有头盆不称、骨盆形态异常、胎头位置异常等。产程停滞于潜伏期，产程阻止于此期常被忽视，往往等产程延长、产妇衰竭或者胎儿窘迫时才做出诊断而对母婴不利，故应予以重视。

　　1.3产程图在识别胎头位异常中的应用。

胎方位异常在头位分娩过程中常可导致各种异常的产程图。主要表现有潜伏期延长、活跃期延长、阻滞、胎头下降缓慢、第二产程延长等

　　1.3.1潜伏期延长 是指初产妇潜伏期达12－16小时。有潜伏期延长倾向者（即6－8小时）就应积极寻找原因，要排除心理障碍改善恐惧心理，加强宫缩。如果仍然无进展，应高度怀疑胎方位异常

　　1.3.2活跃期延长及阻滞产程进入活跃期后，当活跃期总时限超过8－10小时，者为活跃期延长，若宫颈扩张速度＜1cm／h或持续2小时无进展称宫颈扩张缓慢或阻滞。此时要及时寻找原因，无明显头盆不称可人工破膜、静滴缩宫素，观察2-4小时无进展提示有胎位异常的存在。

　　1.3.3胎头下降缓慢、阻滞及第二产程延长，尤其是活跃期晚期胎头下降缓慢（＜1cm／h)或者阻滞(持续1小时无进展)表示胎头在中骨盆及其出口平面遇到难以克服的阻力。往往是头盆不称或者是胎头位置异常引起，。应立即检查，决定分娩方式。

　　1.4腹部四部手法及阴道检查早期诊断胎头位置异常。

　　1.4.1 腹部检查需注意腹形、胎儿肢体、胎心音位置。当腹部容易触及小肢体，胎儿肢体和胎心位置在胎母腹部两侧时应考虑为枕撗位。

　　1.4.2阴道检查确定胎头位置异常是十分重要的一步。胎方位主要是依靠胎儿矢状缝、囟门位置和耳廓方向决定。

　　1.5利用B超级早确定胎位异常。

产时B超确定胎方位需依据胎儿脊柱、胎枕、脑中线、眼眶、鼻以及下颌等声像图进行综合判断。

　　2         胎头位置异常的预防处理

　　2.1阴道试产

　　对临产后确定为枕撗位或枕后位者，采取产程中改变产妇体位方法纠正胎方位，具体做法：不论是否合并有异常产者，为预防头位难产的发生，产妇可取胎儿脊柱侧同侧卧位，通过胎背的向前内旋转带动胎头内旋转，同时利用胎轴前移，避免胎轴与产轴成角来防止或纠正胎头俯屈不良，同时加强宫缩、人工破膜。必要时徒手扩张宫颈。宫口开大6－7cm仍为枕后位或枕撗位者可徒手旋转胎头至枕前位，从而提高阴道分娩率。

　　2.2剖宫产

　　经试产确定为以下异常胎方位者，主张剖宫产分娩。①枕后位经充分试产胎头始终不能衔接，或者确诊有中骨盆狭窄，徒手旋转胎头失败者。②枕撗位中的前不均倾，因随产程进展胎头俯屈，胎儿前肩骑跨于耻骨联合上，形成“忽略性前不均倾”而造成难产；③颏后位时足月活胎一般不能自然分娩；④确诊为高直位但经处理产程进展缓慢者。

　　2.3其他处理方法

　　良好的分娩环境，正确的分娩体位，充足的水分与营养也是十分重要的

　　第三 头位分娩产程异常的处理

　　1         潜伏期异常

　　临产开始至宫颈口扩张3cm为潜伏期，足月的潜伏期为8小时，＞16小时为潜伏期延长。常提示头盆不称。

　　1.1临产的确认

　　出现规律宫缩，并进行性变频加强，伴宫颈口扩张，方为临产。假临产者宫缩多不规律，无进行性加强，宫颈口无进行性扩张，并容易受镇静剂阻滞。潜伏期胎头下降极慢，临床不易掌握。

　　1.2潜伏期达8小时的处理。

　　潜伏期达8小时不能进入活跃期者应及时处理。潜伏期异常者多为宫缩乏力，其原因与精神紧张和胎头不能紧压宫颈有关，胎头未衔接或骑跨者，可试用手将儿头向下推压，能入盆可排除头盆不称，此时加强心理护理，消除焦虑，鼓励进食，及时排便，未破膜者下床活动，无效可用强镇静剂，杜冷丁肌注，100或者50mg。宫颈条件差者用安定10 mg静推或者宫颈封闭，休息后可酌情给缩宫素促进产程。以上处理无效，行阴道检查，测量骨盆内径，排除头盆不称及严重的胎方位异常后行人工破膜，同时静滴缩宫素，仍无效，即行剖宫产。

       潜伏期延长的处理。

　　潜伏期＞16小时为延长，主要有两种情况，一是单纯宫缩乏力未纠正，按以上步骤处理多能迅速扩张进入活跃去。二是梗阻性难产，包括骨盆入口狭窄、巨大儿、胎头高直位等高位梗阻和宫颈难产。常见子宫下段过度伸张，子宫呈冬瓜样，尿潴留，羊水粪染，胎儿窘迫，宜即行剖宫产，不要发展到子宫频临破裂的严重后果。

    如果是妊娠过期、糖尿病、胎盘功能不良、胎儿窘迫、疤痕子宫等情况不易用缩宫素。

2         活跃期异常

            活跃期延缓的处理。

　　指宫口经2小时扩张不及1cm／小时。应排除头盆不称即行人工破膜，观察0.5&mdash&mdash1小时宫缩不加强者再静滴缩宫素，此时若以安定10mg于3分钟内静推，常可使宫口迅速扩张。经以上处理宫口&ge8cm，胎位仍未转为枕前位，可行双侧阴部组织后徒手转胎头。

            活跃期停滞或者延长的处理

如果是提示梗阻性难产，应剖宫产结束分娩。排除了梗阻性难产，处理和以上的2.1相同。

3         胎头下降停滞

　　诊断 ：活跃期1小时一点不下降为下降停滞

　　处理：宫口开全按第二产程异常处理。

4         第二产程延长

　　第二产程＞2小时为第二产程延长。延长主要危害为母婴产伤&hellip&hellip。要正确掌握开全时间。

　　产程延长的处理

　　①宫口开全1小时胎头仍不下降应行导尿后作阴道检查。争取第二产程在2小时内结束。②宫口尚未开全属活跃期停滞，若仅存一窄边，却胎头双顶径已越过，则按开全计算，③胎膜未破者，给于人工破膜，多可顺利旋转下降。④查清胎头高低及方位，⑤若先露已达盆底，胎头为枕前位，多因宫缩乏力所致，促宫缩，会阴侧切，加腹压治疗，若枕横位可加胎吸旋转牵出，枕后位可手转后产钳助产，一定要确认骨盆经线正常。⑥静滴缩宫素加强宫缩前必须查明无先兆子宫破裂。⑦切忌经腹强力加压促娩⑧产后留置导尿管，给抗生素以防尿漏。

5         滞产

　　诊断：总产程超过24小时为滞产，

　　处理：立即补充水、糖和电解质。导尿做阴道检查，宫口开全，先露已达盆底，先排除先兆子宫破裂和骨盆出口狭窄，应争取尽快阴道助产，严防产后出血及感染，严密观察以防隐形子宫破裂。胎头阻止于中骨盆腔以上者，则以剖宫产为宜，一般不用缩宫素和过多的阴道检查。

第四 胎头位置异常的诊断与处理

　　头先露时胎头不以枕前位俯屈通过产道的称为胎头位置异常。胎位异常有衔接异常，胎头姿势异常。胎头位置异常是引起难产的首要原因。胎位异常与骨盆的形态大小、子宫及软产道的病理、胎儿的发育、胎盘的位置等因素有关。

　　由于胎儿在羊水中有一定的活动度，因此临产前及产程初期发现的胎头位置异常不能作为最终诊断，但可作为纠正胎头位置或姿势的依据，

　　胎头位置异常有轻重之分，严重的胎头位置异常不能经阴道分娩，胎头位置异常可出现各种类型的产程曲线异常。重的胎头位异常往往在骨盆入口面即被阻止不能衔接。表现出产程异常。

　　诊断胎头位置异常主要依靠客观的检查，方法有腹部检查，肛查，阴道检查，B超检查等，腹部和B超检查可以重复。

　　①腹部检查腹部扪诊可扪及胎体和小肢体的分布及腹部听诊寻找胎心最响的部位，可初步判明胎方位。腹前部皆为胎背者为高直前位，相反皆为肢体者为高直后位，母腹前部1／3被胎背占据，2／3被小肢体占据为枕后位。②阴道检查 肛查难以明确胎头位置，因此只有经阴道检查才能确定胎头位置。胎头的位置主要根据触及先露部的形态、骨标志、颅骨缝及囟门的位置加以判断（发挥）③ B 超检查 多向扫描显示可观察胎儿头、面、眼眶、下颌、枕部、脑中线、小脑及脊柱的形态等特点，且不受宫颈扩张的限制和胎头颅骨重叠、头皮水肿的影响，可重复检查动态的变化，可综合多图像较准确的判断胎先露及胎方位。④胎头位置异常的处理：临产或者潜伏期经腹部和或B超检查有胎头位置异常时可用卧式试行矫正。枕后位时孕妇向胎儿枕部对侧侧卧位，面先露及额先露时向胎儿背部同侧侧卧。活跃期发现为高直位、前不均倾、额先露、颏后位等不能纠正的应行剖宫产。枕撗位或枕后位头盆不称不明显，宫口开大3cm以上可神人食中2指，分开两指，夹住胎头旋转至枕前位，近开全或者开全时，可用全手进入握住胎头旋转更容易。加用缩宫素，若不能转动提示有头盆不称，应剖宫产分娩。技术不熟练的慎用产钳。

 

第五 头位分娩评分法在头位难产诊断中的应用

　　头位分娩占分娩总数的95，头位难产占头位分娩总数的21.4，占难产总发生率的2∕3以上。在头位分娩中顺产与难产是相对的，可以互相转化，受分娩三大因素的影响错综复杂的关系的影响。正确选择分娩方式，保障母婴安全，是产科工作者需要解决的问题。凌萝达教授提出的头位分娩评分，将分娩三大因素加以量化，有助于头位难产的早期诊断和处理。

一 、 头位分娩评分法

　　头位评分是根据骨盆大小、胎儿大小、胎头位置及产力四项指标加以评分，简称四项评分。累计评分总分，以总分多少估计分娩难易程度，条件有利于阴道分娩者评分高（10分以上），条件不利于阴道分娩者评分低（10分及10分以下）可能发生难产。

1 、骨盆评分

　　骨盆是分娩三大因素不变的因素，骨盆狭窄是造成难产的重要原因，骨盆评分是采用临产可以测量的经线为指标。骨盆评分六级。骨盆大于正常评6分，正常5分，各经线每递减0.5cm就递减1分。

2、胎儿大小评分

　　以胎儿估计体重或B超测量胎头双顶径作为评分指标。胎儿大小评分分四级，以胎儿体重在2500g和3000g为正常，分别评分4分和3分，体重增减500g增减1分；胎儿体重估计较难准确，&hellip&hellip公式：胎儿体重＝2900＋0.3×宫高×腹围，比较准确，但也要看产妇腹部的厚薄，胎儿先露的高低以及羊水的多少等因素综合分析。目前B超广泛的应用于产科，以胎头双顶径作为标准，分4级，双顶径＜9.2cm为4分，9.2-9.3cm为3分，9.4-9.5cm为2分，&ge9.6cm为1分，也有胸腹围股骨长度计算方法。所以评估胎儿体重要综合分析。

3、胎头位置评分

　　胎头位置分四级，枕前位3分，枕撗位2分，枕后位1分，面先露及高直前位仍有从阴道分娩的可能，评0分。

4、产力评分

　　产力为可变因素，按宫缩的强弱及其有效程度将产量分三级:强 3分，中2分，弱 1分。强产力是指正常有效的宫缩，若产力弱，经处理后宫缩增强，使产程正常进展，便须重新评分。

二 、头位分娩评分法的临床应用

采用头位分娩评分法可早期诊断头位难产，如果配合产程图效果更好。

1、 头盆评分

　　即骨盆和胎儿评分。在初产妇临产前38周后和临产时，应做第一次平分，此时只有两个指标参与评分，故称头盆评分。头盆评分在8分以上，即为头盆相称，7分和6分为临界或轻度头盆不称，&le5分为严重头盆不称；头盆评分&ge6分应试产，待产程进展其他两个指标加入评分，方能最后诊断。

2、 四项总评分

　　产程进入活跃期，宫颈口扩张3cm以上，根据胎方位，结合此期的产力强弱进行第二次平分，此次评分可初步决定分娩方式，总分在10分一下需考虑剖宫产，10分可在严密观察下短期试产，10以上大胆试产。12分以上个别情况外不需做剖宫产。

3、 重视可变因素的转化

4、 头盆分娩评分法使用的有关问题

　　头盆评分过程中也存在着一些问题，如中骨盆在骨盆中处于重要地位，但中骨盆的准确程度测量较为困难，没有列入评分指标。产力在评分中放在不太重要位置，如果产力持续不能加强，评分1分，如其他三项评分&ge11分，仍不能从阴道分娩；宫颈坚硬的也应该考虑。所以要灵活运用，参考其他因素，方能做出最后诊断。

第六 头位难产母儿并发症

1、母体并发症

　　产后出血、出血性休克、软产道损伤以及产后感染

2、胎婴儿并发症

　　胎儿窘迫，新生儿窒息，颅内出血