葡萄胎后的避孕问题

　　长期以来一直都认为葡萄胎后容易发展成绒癌，葡萄胎清宫以后避孕1~2年可以改善预后，因为若发生绒癌可以被早期诊断，同时也可以减少葡萄胎复发的危险。但是有些患者年岁较大，未曾生育过，或有过不孕史，施行这样的处理会影响到她们以后产科的结果。

　　故有必要客观地研究传统的葡萄胎后避孕问题，因为超声可以诊断宫内妊娠并排除滋养叶疾患，其次从文献复习上看几乎都不支持术后避孕;第三还有些文献涉及到葡萄胎后应用避孕的安全性问题。超声诊断早妊及妊娠异常的作用现今产科实践中超声是必不可少的。早在1972年就有人证实所有的妊娠在停经48天后就有胎儿心脏活动。若认真地进行超声检查几乎100％的正常妊娠在末次月经5一6周内可被诊断。现代的超声检查更加精确，如实时超声检查更增加诊断妊娠的准确性。因此滋养叶疾患及其复发是完全可以被准确地诊断出来的。

　　复发性滋养叶疾患通常都认为葡萄胎后应认真随访。强调随访主要是早期发现葡萄胎后的复发滋养叶疾患。据报道葡萄胎后发生绒癌的危险性差异很大，有为1一10％，2~3％，也有达15％。绒癌可随后于各种形式的妊娠。各家报道绒癌的前次妊娠性质有很大差异:来自流产O一5％;来自葡萄胎9~83％;来自正常妊娠或异位妊娠7一82％。尽管滋养叶疾患的发生率因地区不同而有很大差异，但是基于同样的人群则差异很少。这种不同可能部分是由于对组织学诊断上的不同意见。现在也认为并非葡萄胎后一定发展成绒癌。

　　对于葡萄胎的三种基因类型，如同型合子完全性葡萄胎XX，异型合子完全性葡萄胎XY及部分性葡萄胎，是否具有相同的危险性发展为绒癌，Wake等对3例绒癌的染色体研究提示绒癌为异型合子的，这与完全性葡萄胎是不同的，因为完全性葡萄胎几乎皆为同型合子。这也意味着绒癌是来自异型合子的葡萄胎或妊娠滋养叶。一个有缺陷的卵可能是葡萄胎或绒癌基因缺陷的潜在基础。

　　复发葡萄胎的危险自1:150一1，50不等。连续的葡萄胎妊娠被认为是更差的组织类型并有成为葡萄胎后持续性滋养叶疾患的危险。有认为滋养叶增生程度是与以后绒癌的发生相关，也有报道在葡萄胎后或复发葡萄胎后有多次正常妊娠，葡萄胎的组织学表现与以后的恶变无关。更有人认为当葡萄胎复发3次或更多次就不会再发生恶性滋养叶疾病。他们认为习惯性葡萄胎是一种不同的临床类型。

　　有关萄胎后的避孕问题

　　建议葡萄胎后避孕6个月一2年，据说这是由于妊娠以后hCG滴度升高很难与滋养叶肿瘤相区别。但是避孕并不能防止绒癌的发生，它也不能降低葡萄胎后发生绒癌的危险。近几十年来绒癌的发生率并没有降低。避孕也不能延迟绒癌的发生或减轻其严重性。葡萄胎后采取避孕的妇女发生绒癌的危险性与不避孕者相等。

　　劝告化疗后的妇女避孕，据认为在发展中并有代谢活性的合子可能受到化疗的损伤，从而有致畸的危险。化疗药物所产生的代谢作用通常并不超过数日，因此致畸的危险性仅存在于化疗周期中或刚刚在化疗周期以后的怀孕。即使妇女曾用过化疗，在化疗后避孕2~3个月经周期就足够了。绒癌化疗后正常妊娠的并不少，甚至偶尔在化疗期间妊娠的也有正常妊娠的报道。

　　葡萄胎后采用避孕主要是起自60年代，那时对其诊断及随访主要是靠生物试验。70年代以及当今葡萄胎后避孕已是很普遍了。值得引起注意的是现在葡萄胎后仍采用避孕，而当今已有较好的方法诊断妊娠及监测滋养叶疾病的发展，如通过放射免疫，放射受体测定以及超声检查等。

　　葡萄胎后避孕的方法及其安全性是有着不同意见的。虽然避孕片是最常用的方法，因其高度有效性，但也曾有报道涉及到葡萄胎后用这种方法的安全性。口服避孕药可延迟hCG的下降，并使得病人增加化疗，但也有人提出与此相反意见。

　　葡萄胎后应用宫内节育器(IUD)也并非无危险。IUD易产生不规则出血及出血增多，至少在初置的数个周期内是如此，这就会造成随访观察中的困难。葡萄胎刮宫后立刻放置IUD也可能会增加子宫穿孔的危险，因为子宫很软。最近也有提出应用IUD会增加发生滋养叶疾患的危险。

　　用隔膜避孕的失败率高。在100个妇女年中有20一28次妊娠，所以这也不适合葡萄胎后避孕。
许多葡萄胎病人是初孕妇，有些并有不孕史，因此应该特别慎重，不要再因应用避孕而损害这些病人的生殖功能。因为曾有报道避孕片及IUD有损于以后的生殖功能，尽管其损害程度是很小的。

　　讨论

　　尽管经过几十年的研究，几乎对滋养叶肿瘤的每一个问题仍然处于争论中。
　　滋养叶肿瘤的病理发生及细胞遗传学近代研究不仅有助于识别葡萄胎的细胞遗传学上的不同，同时也对葡萄胎及绒癌之起因提出了质疑。在现阶段似乎应把这两种情况看作异常妊娠的两种不同结果。最新研究提示滋养叶疾患可能是早期(妊前3个月)生殖异常的延续。到底葡萄胎应被视为退行性变还是瘤样病变仍有意见分歧。Hertig和Mansen认为葡萄胎是一种退行性过程伴有瘤样变的能力。葡萄胎也曾被认为是忽略性流产—一个枯萎胚胎的一种形式，以后液体积存于绒毛中并有滋养叶增生。最近的一些超声研究支持葡萄胎可能起自枯萎卵的意见。park和Reynolds则认为滋养叶的结构与功能异常是发展成葡萄胎的主要病理因素。而在这些争论中对葡萄胎后应用避孕及其必要性仍无异议。

　　有报道在葡萄胎刮宫后6周发生有排卵性月经，并强调在葡萄胎刮宫后应立刻采取有效的避孕方法。但是现今若不避孕，发生妊娠，可以早在妊娠后1周时就能通过放射受体hCG测定而被诊断。当然测定的本身并不能鉴别葡萄胎后的其他疾患。但是当阳性时并配合超声检查则诊断更清楚。曾有多
例葡萄胎刮宫后8周内妊娠，10个月内分娩出正常婴儿的报道。

　　结语

　　基于有些研究报道认为葡萄胎以后的随访中不需要避孕，对葡萄胎后应用避孕措施的安全性也有一些争论。据此作者得出结论认为对这些病人在随访中并不需要避孕。

　　单纯连续测定hCG并不能绝对监测以后发生的滋养叶肿瘤，因为在妊娠早期时正常值的范围变异很大，特别是在12周左右时。因此建议随访这些病人应该包括连续盆腔超声检查以及连续hCG测定。超声不但有助于早期诊断葡萄胎的滋养叶肿瘤，同时也可以早期发现排卵及妊娠。