剖宫产瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)是妊娠囊种植在前次剖宫产手术瘢痕部位的子宫肌层,是很罕见的一类异位妊娠。迄今为止,文献报道数量有限,很难确定其最合理的治疗方案。近年来,有报道推荐对选择性病例行腹腔镜下瘢痕部位异位妊娠病灶清除术+子宫修补术,认为此种手术较之其他治疗方法,具有明显优势。我院近2年共对4例患者实施了此类手术。现报道如下。 

1　临床资料 

　1·1　资料来源　收集我院2006年1月至2007年12月因“CSP”行腹腔镜手术治疗的4例患者的临床病理资料,并进行随访。 

　1·2　一般情况　4例患者年龄24~41岁,平均32岁,孕次平均4·75次(3~7次),均仅有1次剖宫产分娩史,手术至本次发病平均5·5年(4~7年)。 

　1·3　临床表现及入院前诊治经过　4例患者以停经、阴道流血及治疗后血β-HCG下降不满意为主要表现。停经时间66~98d,平均84d,2例发生阴道大出血。入院前1例患者曾诊断为“葡萄胎”行清宫术,术后β-HCG下降缓慢,予以甲氨蝶呤(MTX)75mg化疗1疗程后,β-HCG仍下降不满意。1例诊为“宫内早孕”院外行人流术,病理检查见绒毛,术后阴道出血多伴腹痛就诊于我院。1例因“胚胎停育”于院外行清宫术,见到绒毛,术后β-HCG下降不满意而就诊。另1例曾诊断“先兆流产”,于院外保胎,因出血多行清宫术,术中发生大出血休克,输血治疗并行子宫动脉栓塞术后,考虑诊断“绒癌”转至我院。 

　1·4　治疗　入院后综合分析患者病史、既往剖宫产史、血β-HCG水平及超声或MRI检查疑诊为“CSP”而行腹腔镜探查术。4例患者术中均可见子宫前壁下段膀胱腹膜反折 
处外突占位性病灶,直径约3~4cm,表面呈紫褐色。因患者年轻,要求保留生育功能,均接受了腹腔镜下异位妊娠 病灶挖除+子宫下段连续缝合修补术。术后病理检查均见凝血、绒毛及蜕膜组织,证实了CSP的诊断。手术平均耗时45min(30~50min),平均失血量152·5mL(50~400mL),无一例输血,平均住院时间4d(3~6d),4例患者均痊愈出院。 

　1·5　随访　所有患者预后良好,无任何并发症发生。术前血β-HCH水平51~9611U/L不等,术后4周内均降至正常,术后阴道出血时间最长20d。4例患者术后约30d月经均恢复正常,复查超声子宫肌层回声尚均匀,随访至2008年4月,无患者再次妊娠。 

2　讨论

　　近些年来,由于剖宫产数量的不断增加,瘢痕妊娠的发生率有升高趋势。剖宫产时子宫内膜和肌层断裂损伤,瘢痕修复后,成了日后瘢痕妊娠的主要易感因素。若手术时子宫下段形成不良,则更易造成瘢痕愈合不良,再次妊娠时孕囊在瘢痕部位种植而形成瘢痕妊娠[1]。瘢痕妊娠的风险是子宫破裂和不可控制的大出血,必要时需切除子宫,因此早期的正确诊断十分重要。但在临床实际工作中本病的误诊率却较高,本组4例患者于院外分别误诊为宫内早孕、胚胎停育、先兆流产或滋养细胞肿瘤,接受了人流、反复清宫甚至化疗等,治疗失败或发生大出血后转至我院。诊断CSP应结合患者病史、妇科查体、血β-HCG水平及影像学检查。影像学检查中经阴道超声及MRI对于诊断具有重要参考价值,表现为:子宫腔空虚,宫颈管空虚,子宫峡部的前壁见孕囊或混合回声以及膀胱与孕囊或混合回声间缺少子宫肌层[2]。 

　　治疗瘢痕妊娠的方法有药物和手术治疗。药物治疗以甲氨蝶呤的局部或全身用药最常用,但其有效性却报道不一。药物反应不佳可能是由于瘢痕部位纤维组织形成,药物渗透性差造成,妊娠物的不能及时排出会造成长时间的子宫出血,盆腔感染机会也增大[3]。虽然也有报道其成功率可达80％,但是血β-HCG却要4~16周后才能降至正常,而瘢痕部位的包块也需要2个月到1年的时间才能消失。患者用药后可能发生长时间的阴道流血,需要长时间的就医随诊,而MTX治疗失败者仍需要手术来清除妊娠组织和控制大出血[4]。吸宫、刮宫术由于缺乏直视,即使在超声引导或腹腔镜监测下,仍有发生子宫穿孔、子宫破裂、大出血的可能。本组4例患者中有2例于院外清宫时发生大出血,其中一例紧急输血后进行了子宫动脉栓塞才达到止血目的。由此可见,在未明确CSP诊断前,盲目地吸宫、刮宫操作风险很大。 

　　Fylstra[5]综述文献后认为手术清除瘢痕部位异位妊娠组织,同时缝合裂口,是治疗瘢痕妊娠的最佳办法。根据妊娠物在子宫瘢痕处种植部位的不同,选择不同的内镜治疗方法。宫腔镜可观察整个子宫腔,当妊娠囊向宫腔方向生长时,可选择宫腔镜治疗,将妊娠物与宫壁分离,通过电凝创面达到止血目的。而腹腔镜则更适合瘢痕处妊娠物的深部种植,尤其是妊娠病灶向腹腔或膀胱方向生长延伸 
时[3-4]。腹腔镜的意义不仅在于明确瘢痕妊娠的诊断,更重要的,对于未破裂的瘢痕妊娠还具有很好的治疗作用。手术能成功清除妊娠组织,缝合修补子宫缺损,最终保留了患者的生育功能,同时还能减少同一部位再次瘢痕妊娠的可能性[6-7]。Lee等[8]最先成功的进行了腹腔镜下瘢痕妊娠切除术,其他学者陆续也有成功报道[4,6]。为防止术中大出血,可于手术开始后首先结扎双侧子宫动脉来阻断子宫血流。手术切除瘢痕妊娠包块前,局部注射垂体加压素也能有效减少术中出血。手术中如果遇到难以控制的大出血,可以立即进行腹腔镜辅助下的阴式子宫切除或中转开腹手术[4,7,9]。我院采取的方法是腹腔镜下子宫局部注射缩宫素,单极电切病灶表层,大勺取出局部组织物,清除干净,充分水洗后,局部注射MTX50mg,0号薇乔线连续缝合子宫肌层。手术均顺利,无一例转开腹,手术时间短,术 
中出血少,患者住院时间短,恢复快,术后阴道出血时间不长,血β-HCG下降满意,患者月经恢复快,随访中所有患者预后良好。 

　　综上,对于技术熟练的术者,腹腔镜手术治疗瘢痕妊娠是十分安全且有效的。合理选择瘢痕妊娠病例,腹腔镜微创手术不仅能达到治愈目的,而且能有效的保留患者的生育功能,在有条件的医院是一种值得推广的手术方式。

参考文献：略