女性生殖器官的发育异常,早在17世纪末就已引起人们注意。最常见的为轻度子宫畸形,但对生育影响不大。外阴发育异常并不多见。女性生殖器官的分化发育过程是一个复杂的生理过程,女性性腺与内外生殖器的分化与发育是由多种因素所决定的,而且在胚胎分化与发育过程中有其特定的时间性。女性生殖器官发育异常的发病机制研究的还不够深入,在预防和控制上,没有有效的方法。

　　1　女性外生殖器发育

　　在胚胎初期,泄殖腔尿生殖窦两侧为尿生殖褶(uro- genitalfold),褶的前方左右相会呈结节形隆起,在中线上部融合形成生殖结节,褶外侧隆起为左右阴唇阴囊隆起。尿生殖沟、尿生殖褶和生殖结节在胚胎2个月时开始分化,到3个月时,女性胚胎的外阴已初步形成女型。生殖结节稍增大形成阴蒂。尿生殖沟扩展,并与尿生殖窦下段共同形成阴道前庭部。尿生殖褶不融合而发育为两侧小阴唇,左右阴唇阴囊隆起发育为大阴唇。
　　外生殖器的胚胎发育是一个复杂、易受内外因素干扰的过程。尤其在胚胎早期,是各个器官形成的敏感期,此过程如果受到阻碍,可以引起发育停止,如果受到干扰则容易发生发育异常,导致畸形发生。
　　在生殖系统发育时,性腺是最早发育的,然后是内生殖器,最后是外生殖器。经过减数分裂的精子和卵子结合后,合子的性染色体是2个X,缺乏Y染色体短臂上性决定区基因,性腺则发育为卵巢;当合子的性染色体是1个X和1个Y时,性腺将发育为睾丸。
　　决定性别的最根本的因素是性染色体,亦称核性别。在其分化前切除胚胎生殖腺,女性内外生殖器的发育不需要卵巢或其他激素,即使没有性腺,生殖器也发育为女性。外生殖器向雌性分化是胚胎发育的自然规律。主要与性染色体有关。受精后3周原始生殖细胞从卵黄囊沿后肠移行至泌尿生殖嵴,最后形成性腺。但在分化为睾丸或卵巢之前均将经过一段未分化期。没有睾酮由经5α还原酶(5α-reductase)转化为双氢睾酮(dehydrotestosterone,DHT)在局部的影响,外生殖器将发育为女性。如果婴儿性腺为卵巢或为条索样性腺,不管性染色体是什么,出生时外生殖器均表现为女性[1]。

　　2　女性外生殖器胚胎发育的影响因素

　　2·1　影响的内在因素　主要为染色体的异常,其次,为对雄激素不敏感。外生殖器的发育是由父亲和母亲的生殖细胞的性染色体决定的。正常女性染色体的核型为46XX,决定性腺向女性方向发展。当女性缺少1条染色体或1条染色体出现异常时,如染色体的核型为45,X或46,XXp-、46,XXq,或者为这些染色体细胞系的嵌合体时,常常由于卵巢发育不全,影响生殖器官的发育,女性外阴发育幼稚。在临床上则表现为Turner综合征(Turnersyndrome)。
　　2·2　影响的外在因素　主要为激素类药物的应用。
　　2·2·1　合成孕激素类药物　具有一定程度的雄激素样作用。在胚胎生殖器官发育时期,外源性的雄激素类药物作用于最为敏感的尿生殖窦,极易使女性胚胎的外生殖器出现男性化。在孕早期应用药物,出现阴蒂肥大和阴唇融合,即使在妊娠较晚期应用,也常有阴蒂肥大的表现。
　　2·2·2　雄激素或雌激素类药物　个别情况下,由于母亲在怀孕早期服用大量的雌激素,或由于先天性肾上腺皮质增生产生过多睾酮,女性胎儿的外生殖器可有不同程度的男性化表现,如男性阴茎、尿道下裂、阴囊部分融合等。在孕20周后外生殖器已经完成分化,如果再受增高的雄激素影响,则仅表现为阴蒂增大。受雌激素影响时,还可引起阴道腺病。

　　3　常见女性外生殖器发育异常

　　3·1　外阴性别不明　常表现为阴蒂肥大和两侧阴唇之间有程度不等的融合。主要见于真两性畸形或假两性畸形,外生殖器的形态很不一致,有时不易分辨男女。
　　3·2　小阴唇粘连　最常见于2岁以下的婴儿。可为先天性,也可因炎症而致,偶可见大小阴唇同时粘着。两侧小阴唇部分粘着,掩蔽前庭下部的阴道口和尿道口,尿从粘着的方排出。如果大小阴唇均粘着,则外阴呈现一片皮肤组织,或者仅见尿从残存的裂隙中滴出。小阴唇粘连并不属于生殖道畸形,但有的作者认为,小阴唇粘连患者有可能合并先天性无阴道。有报道50％的小阴唇粘连患者,都有可能合并泌尿道畸形,包括肾旋转不良和肾发育不全,需作进一步检查[1]。
　　3·3　无孔处女膜(imperforatehymen)　又称处女膜闭锁。
　　为泌尿生殖窦的阴道芽状突起未被贯通所致。 以女婴刚出生时,外阴部洁净没有分泌物为其特征,但因一般助产人员极少注意,难以确诊。在幼女时,偶因阴道内过量的黏液潴留,导致处女膜向外凸出而被发现。但绝大多数都是在青春期时仍无月经来潮,或出现逐渐加重的周期性下腹痛而就诊时确诊。青春期月经来潮时,由于处女膜闭锁,经血无法排出,最初阴道积血,逐渐发展至子宫积血,输卵管积血,甚至腹腔内积血,经血进入腹腔导致内出血较少见。经多次发作后,常在下腹正中部扪及增大的包块,严重者伴便秘,肛门坠胀,尿频或尿潴留。检查可见处女膜向外膨隆,无开口,表面呈紫蓝色。肛门指诊,可触及从阴道向直肠凸出的卵圆形囊性偏实的阴道肿块,肛门腹部联合检查时,可在腹部触及较小的卵圆形肿块,如用手向下按子宫时,往往可见到处女膜向外突出更加明显。
　　3·4　尿道-直肠隔发育不全　尿生殖隔发育阻滞而泄殖腔继续存在,尿道、阴道和直肠均开口于共同的空腔,即泄殖腔残留。处女膜外舟状窝或会阴部形成阴道肛门、前庭肛
门或会阴肛门。此类异常罕见。

　　4　性分化与发育异常中的外阴异常

　　4·1　先天性卵巢发育不全　亦称Turner综合征,是一种最为常见的性发育异常,由于性染色体结构异常所致。发生率为新生婴儿的10·7/10万或女婴的22·2/10万。占胚胎死亡的6·5％[2]。临床特征为女性外阴但发育幼稚,还伴有其他的内生殖器官异常。
　　4·2　超雌(superfemale)　女性有2个以上的X染色体。外生殖器发育差及幼稚。X越多,智力低下程度越严重,临床常误诊为先天愚型。
　　4·3　XO/XY性腺发育不全　染色体为45,X/46,XY,又称为混合型性腺发育不全(mixedgonadaldysgenesis)。此类患者的性腺一侧为发育不全的睾丸,另一侧为条索状性腺,临床特征幼女型女性外生殖器,一部分患者可有阴蒂增大。据统计,此类患者25％表现为女性外阴,59％表现为外生殖器模糊,16％表现为正常男性外生殖器[3]。
　　4·4　先天性肾上腺皮质增生　属常染色体隐性遗传病,临床常见雄激素分泌过多所致外阴发育异常。出生时外生殖器模糊不易确定性别。女性患者染色体为46,XX,性腺为卵巢,外生殖器可有不同程度的男性化,轻者仅有阴蒂稍增大,严重者可有男性发育的外生殖器,但阴囊内无睾丸。
　　尽管女性外阴发育异常并不多见,可供参考的资料不多,但临床上时有遇见,应当引起重视。首先,应当注意妊娠的最初3个月,尽量避免各种感染,避免服用导致畸形的药物。其次,应当注意性分化与发育异常中的外阴异常,及时治疗,有些病例可有较好转归。此外,及时发现异常,给予适当的治疗,可以避免终生遗憾和提高生活质量。

参考文献
1　吴阶平主编.泌尿外科学.济南:山东科技出版社,1993.326
2　曹泽毅主编.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999.2233
3　JonathanS.BerekNovak’sGynecology.12thed.USA:Williams&
Wilkins,1996.1022