异常分娩(dystocia)是希腊语,俗称难产[1]。难产的定义为由于产力(子宫收缩力或母体排出力)异常、胎儿(胎方位、大小和先露)异常及产道(骨产道、软产道)异常所致的异常分娩[2]。 
　　对胎位异常、胎儿异常、产道异常在产前检查时可以发现,而产力异常则难以预测。如排除病理性骨盆、狭窄性骨盆、胎位异常外,产科所见的难产98·0％为发育性骨盆所致[1]。对一个正常产妇如何判断难产,有人认为在没有充分试产前就不能诊断难产[2]。更切合实际地说当产程慢于正常和完全停滞致胎先露梗阻,不能自然经阴道分娩者称难产。1998年WHO报道全球孕产妇死亡的主要原因中梗阻性难产占8·0％[2],为提高产科质量也就是阴道分娩质量,就必须做到产前预测,产时及时发现胎先露梗阻并给以恰当的处理,才能保障母婴安全。产程图就是观察产程动力学进展,更强调其在分娩过程中的时间概念[3]。
　　产程图就是用一张图纸将产科医生或助产士观察分娩过程中的客观指标如宫口扩张的程度、胎头下降到骨盆哪个平面、子宫收缩间隔时间、持续时间、胎心率及产程时间等,详细记录在产程进展图表上,根据上述5条曲线的动态反映产程进展,任何一条曲线异常均可提示产程异常。
　　早在1954年Friedman发表了分娩进展图[3],以宫口开大及胎头下降为标准,鉴别分娩中的异常情况,提出:(1)准备分娩异常,也叫功能性异常,即宫口开大曲线第一产程的潜伏期及活跃期的加速阶段的延长,初产妇>20h,经产妇>14h。(2)宫口开大异常,也叫扩张异常。即宫口开大的最大倾斜阶段延长及胎头下降延长,宫口扩张在宫口开大曲线上升期,初产妇<1·2cm/h,经产妇<2cm/h为异常。(3)骨盆异常即继发性宫口扩张梗阻,胎头下降梗阻及减缓阶段延长,即宫口扩张在活跃期停止,尤其宫口扩张的减缓阶段延长。初产妇>3h,经产妇>1h均可诊断为异常产程。显示临产后宫颈不成熟,宫缩微弱则出现宫口扩张潜伏期延长;头盆不称、胎位、胎势异常者则表现为宫口扩张的活跃期延长或梗阻、或胎头下降梗阻[3]。
　　Friedman总结出6种类型的异常图型:(1)单纯宫口扩张第一产程潜伏期延长。(2)宫口扩张的活跃期延长。(3)胎头下降延长。(4)宫口扩张减缓阶段延长。(5)宫口扩张再次停止(梗阻)。(6)胎头下降再次停止(梗阻)[3]。1978年王淑雯通过大量数据(1230例)对中国妇女产程作了科学的概括,提出了鉴别难产、顺产的5项指标,为产时监护提供了可靠的依据。产程图型有3种,即交叉型、伴行型及集中型。本文以交叉型产程图为基础,阐述梗阻性难产的产程图特点。
　　1　从宫口扩张曲线及时限观察产程图型
　　第一产程是观察区分早期有无难产的关键。
　　1·1　潜伏期　临产后有规律的宫缩开始到宫口扩张2~3cm所需时间,其时限各家报道不一,14~22h不等[1]。宫口扩张速度平均为0·22cm/h,潜伏期延长有潜在难产可能。在产程图型上显示宫口扩张曲线停滞在≤3cm,表现为单纯宫口扩张的时间延长。一般认为潜伏期>16h为延长。
　　1·2　活跃期　为宫口自2~3cm至宫口开全所需的时间,此期在产程图型上显示宫口扩张曲线倾斜上升,这期间宫缩加强、频率加快,产程活跃直至宫口开全(10cm)进入第二产程,平均4~5h,8~9h为上限,宫口扩张平均1·84cm/h。活跃期包括以下3个阶段:(1)加速阶段:宫口扩张2~4cm,产程图型上显示宫口扩张较快,平均2h,宫口扩张速度初产妇平均为1·02cm/h,经产妇1·6cm/h,若宫口扩张加速阶段时间初产妇>4h40min,经产妇>3h20min,即为宫口扩张延缓。(2)最大倾斜阶段:宫口扩张4~9cm。此期宫口扩张极快(平均2h),宫口扩张速度,平均初产妇为2·9cm/h,经产妇3·8cm/h,如最大倾斜阶段初产妇>5h,经产妇>3h15min,即为宫口扩张延缓,在产程图型上表现为宫口扩张缓慢或停滞。王淑雯[3]指出,宫口扩张速度作为预测分娩难易的指标中,以上述两指标可靠,因这两阶段在全产程中是最活跃的时期,且以宫口扩张每1cm所需的时间最重要,如宫口停止扩张超过2h,即为宫口扩张停滞。(3)减缓阶段:此阶段宫口己扩张至9~10cm,平均为30min,如初产妇>1h22min,经产妇>1h,即为宫口扩张延缓。有些产妇无此阶段即进入第二产程。第二产程初产妇平均48min,经产妇平均18min,初产妇>2h,经产妇>1h,即为第二产程延长或停滞。宫口扩张延缓者可予以矫治,观察1~2h无进展,即为宫口扩张停滞。
　　2　从胎头下降曲线及时限观察产程图型
　　分娩时胎头在产力的作用下衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、外旋转直至分娩。胎头下降是一个连续的过程,其下降速度可分为3期。
　　2·1　潜伏期　从有规律宫缩起胎头开始缓慢下降直至宫口扩张至4cm所需时间。相当于宫口扩张的潜伏期和加速阶段的总和,临产开始时,胎先露位置为S-2,当宫口扩张4cm,胎先露位置S+0·5,胎头已衔接,此时胎先露下将缓慢,初产妇平均需时11h33min,经产妇平均需时6h35min。此期一般认为不宜作为分娩进展的指标。
　　2·2　加速期　相当于宫口扩张活跃期最大倾斜阶段,此阶段胎头下降活跃,该期结束时胎先露应为S+2cm。初产妇平均1h43min,经产妇平均1h18min,若加速期初产妇>5h、经产妇>3h15min为胎头下降延缓,产程图显示胎头下降不与中线交叉或向终线靠拢。
　　2·3　急速下降期　相当于宫口扩张减缓阶段及第二产程的总和。宫口开全时胎头位置平均为+2.9cm。初产妇平均为1h23min,经产妇平均31min51s,若急速下降期初产妇>3h40min,经产妇>1h48min,为胎头下降延缓,产程图显示胎先露下降达不到终点,胎头下降延缓予以矫治,观察1~2h无进展,可视为胎头下降梗阻。
　　总结诊断产程图型异常的标准为:(1)潜伏期延长>16h。(2)活跃期>8h。(3)活跃期停滞,宫口停止扩张>2h。(4)活跃期胎头停止下降>2h。(5)第二产程延长>2h。(6)滞产,总产程>24h。
　　3　从子宫收缩质量观察产程图型
　　产程时间是由宫缩质量强弱所控制。王淑雯等[3]重视宫缩间隔时间与持续时间对产程的影响,他认为:若宫缩间隔达到每2min1次时,估计初产妇约2h,经产妇约1h分娩。产程图型提示:(1)正常产程图型中,宫缩间隔与宫缩持续时间的两曲线应在宫口开大与胎头下降两曲线交叉后不久即相交叉,两线交叉后1·5~4h应分娩完毕。如超过6h仍未分娩,提示有产程异常。(2)产程图中宫缩间隔时间与宫缩持续时间两曲线一度显示接近后又逐渐分离者为继发性宫缩乏力,提示产程将停滞。
　　4　从宫口扩张、胎头下降、宫缩质量3曲线关系观察产程图型
　　宫口扩张与胎头下降之间存在着恒定的关系,进入活跃期,宫口开大与胎头下降逐渐接近,当宫口开大5cm时,两曲线交叉,此后宫缩增强,宫口开大6~7cm时,子宫收缩间隔时间与持续时间两曲线相接近集中而后相交叉,在产程图上表现为前后两个交叉,若宫口开大曲线与胎头下降曲线迟迟不交叉,这时宫缩两曲线也不会交叉。可能存在宫缩无力或头盆不称。
　　5　从胎心率变化观察产程图型
　　正常胎心率120~160/min,如(120/min或(160/min均提示胎儿心率异常;当进入第二产程,胎先露下降受到盆底肌肉拮抗,有短暂的胎心率下降至110/min,随即恢复正常,若胎心迟迟不能恢复正常,除外脐带因素,提示胎先露受阻。
　　6　从产程一区三线观察产程图型
　　警戒区是人为设计的区域,目的是对产程时限提供一个概念,防止盲目的等待。早在1972年英国医生Philipott到非洲地区Rhadesia医疗时为基层产科工作人员制定了一个简单、明确、可用于判定能否发生产程异常的标志。设定了以宫口扩张为基础的警戒线与处理线,对所有初产妇宫口开大3cm即开始观察产程的进展,以后以1cm/h速度计算到9h宫口开大10cm(宫口开全),从此处画一斜线为警戒线,如未分娩相隔4h处再画一斜行平行线作为处理线。两线间为警戒区,如超过处理线为产程异常,应及时转院诊治。王淑雯[3]对500例正常初产妇区线时间分娩比率的研究提出产程图一区三线的概念,即宫口开大2cm直至分娩结束所需的时间为均数加1倍标准差,定为预警线为7h,加2倍标准差为警戒线即9h,加3倍标准差为异常线即11h,其间警戒区时限4h,即宫口开大2cm到自然分娩7、9、11h如超过时限,可能产程异常,应积极寻找原因并及时处理。
　　总之,产程图能强化产程时间的概念且早期识别难产,为提高产科质量、确保母婴安全具有实用的价值。