多囊卵巢综合征(PCOS)是一种常见的妇科内分泌疾病,育龄妇女的患病率为5％~10％,占女性不孕症患者的50％。PCOS是以性腺轴失调为主的一种复杂的全身性神经-内分泌-代谢网络失控的征候群,临床表现为月经失调、不孕、多毛、座疮、肥胖等,易出现糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病、子宫内膜癌等远期并发症。生化改变包括高雄激素血症、胰岛素血症,高黄体生成激素(LH),低卵泡刺激素(FSH),雌酮(E1)>雌二醇(E2)等。其发病机制至今仍不十分清楚,已成为当今妇科内分泌领域的一个研究热点和难点。PCOS的治疗包括药物、手术和助孕技术3个方面。



　　本文现就PCOS的外科治疗方法及进展情况作如下综述。


　　1　卵巢楔形切除术
　　1935年Stein和Leventhal首先对PCOS患者行双侧卵巢楔形切除术,5％的闭经患者月经恢复正常,不育者中80％获得妊娠,该法曾一度成为PCOS的主要治疗手段。其具体操作为:于卵巢后侧(卵巢门对侧)沿卵巢长轴做椭圆形切口,深达髓质,楔形切除1/3~2/3卵巢组织,并刺破肉眼所见的卵泡,注意保留卵巢门,然后以2-0细肠线止血缝合。但经典开腹卵巢楔形切除术,创伤大,出血多,术后主要并发症是盆腔广泛粘连及卵巢早衰等。目前,临床上已经淘汰该方法。



　　2　腹腔镜手术
　　慢性无排卵性PCOS用克罗米芬促排卵治疗时,有10％~15％的患者无效,加用FSH仍无排卵。随着微创概念的提出和微创器械的不断改进,腹腔镜手术治疗PCOS逐渐兴起,当前,腹腔镜下卵巢打孔术(LOD)已成为PCOS外科治疗的主流方法。腹腔镜手术需要在硬膜外或全麻下进行,术式主要有如下几种。


　　2.1　腹腔镜下卵巢打孔术或楔形切除术　LOD手术主要步骤为:常规做切口,充气, 放置腹腔镜,在卵巢表面电凝打孔4~6个或更多(最多20个),孔的深度为2~5mm,直径约2~3mm。打孔点要避开卵巢门,防止影响卵巢的正常血供。术后排卵率可达30％~90％,妊娠率可达13％~88％;术后雄激素、LH、胰岛素水平明显降低;术后卵巢对促性腺激素(Gn)的反应增强;可改善卵巢内优势卵泡的
发育;不会对体外受精-胚胎移植(IVF-ET)产生不良影响。


　　Demirturk等将土耳其PCOS患者按照体重指数(BMI)分为正常(13例)和超重(12例)两组,结果发现LOD可以明显降低脱氢表雄酮(DHEAS)、睾酮(T)、LH/FSH比值,可以增加FSH水平,且两组大部分患者月经恢复正常(76.9％对66.6％)。其中LH降低程度体重正常组高于超重组。认为LOD是治疗PCOS的一种有效方法,其中BMI正常者会得到更大的益处。


　　腹腔镜下卵巢楔形切除术的操作类似开腹楔切术,夹持固定卵巢后楔形切除部分卵巢组织,电凝止血并内缝合关闭卵巢创面,冲洗盆腔。Yuan等采用该方法治疗了51例克罗米芬抵抗的PCOS患者,平均随访时间27.5个月,结果发现术后排卵率为67.4％,累积妊娠率为63.9％,流产率为2.8％,异位妊娠率为2.8％,多胎妊娠率为2.8％。腹腔镜手术发展迅速,操作简单、方便,损伤小,术后并发症轻微,腹腔镜下卵巢电凝打孔术是当前治疗PCOS应用最为广泛的成熟微创技术。


　　2.2　激光楔形切除术或打孔术　可以使用掺钕钇铝石榴石激光(Nd-YAG)、二氧化碳激光(CO2)、氩激光(argon)、磷酸钛氧钾激光(KTP)等激光束。在腹壁第3穿刺孔放入激光器,在卵巢远离输卵管及盆腔壁处,缓慢移动激光束,离纵轴表面5~10mm,这样不必切开皮质即可使卵巢完成楔切和凝结,深度可达4~10mm,凝结的深度可以根据卵巢表面颜色的转变情况进行控制。有研究观察了10例行激光打孔术患者,结果发现6个月内妊娠率50％,婴儿出生率36％,且与GnRH类似物治疗组疗效相似,两组差异无统计学意义。


　　激光在临床应用中日益增多,照射方法包括接触式(激光刀与组织直接接触)和准接触式(激光刀与组织距离≤1cm)。腹腔镜激光术对组织损伤小,干扰少,可减少术后粘连,但对卵巢的渗血止血效果较差。操作时需佩戴激光防护镜,以防反射光损伤眼睛;产生烟雾多,术中除烟与补气需保持平衡,严禁在烟雾过多、视野不清时照射,避免对肠管、膀胱、输尿管走行处及血管区等的照射;另外价格较昂贵。


　　2.3　经阴道注水腹腔镜卵巢打孔术　经阴道注水腹腔镜打孔术是指经阴道后穹隆注入生理盐水或林格氏液,腹腔镜下使用双极电凝针对卵巢进行打孔。因液体使盆腹腔膨胀,可更好地暴露卵巢和输卵管的结构,无须牵拉即可进行盆腔操作。


　　有研究对13例克罗米芬的抵抗PCOS患者实施了该手术,术后无一例出现并发症,6例月经恢复正常,6例妊娠(3例为自然妊娠)。Shibahara等也发现经THL打孔术的患者术后T、LH水平显著下降。
THL于1998年首先报道用于不孕症的腹腔检查,发展到今天,也可以进行一些简单的手术操作,如:PCOS卵巢打孔手术、简单的盆腔粘连松解术和子宫内膜异位病灶的电凝术等。手术时,患者取截石位,内镜等经后穹窿进入腹腔。THL手术可在局麻下、门诊完成,局部观察更加清晰,对周围脏器损伤小,更加方便、微创。但其视野局限,无法观察盆腔全景,盆腔病变严重者不宜选用该方法,肠道损伤
也远高于传统腹腔镜。


　　2.4　腹腔镜下超声刀卵巢打孔术或楔切术　超声刀是20世纪80年代末开始应用于临床外科的一种新型手术设备,其原理是通过特殊转换装置,将电能转化为机械能,经高频超声震荡,使所接触组织被凝固后切开。超声刀刀头的温度<80℃,与电凝和激光止血相比,超声刀组织损伤轻、热损伤区域小、无电火花、产生烟雾少,能明显改善腹腔镜手术时的视野。超声刀可以凝固直径3mm的血管,处理血管省去了分离、施夹剪断等操作,不用经过套管反复更换器械,提高了工作效率。Takeuchi等使用超声刀对17例P-COS患者进行了卵巢打孔术,术后T、LH、LH/FSH显著降低,自发排卵率94％,2年内妊娠率77％。超声刀热损伤区域小,对卵巢正常组织损伤少,周围组织破坏轻,是一种有前途的手术器械,但当前超声刀价格昂贵(1把刀头约1万元左右),要求一次性使用。因此,目前在国内尚难以广泛应用。


　　2.5　微型腹腔镜下卵巢打孔术或楔切术　Marianowski等将预行LOD术的PCOS患者分为传统腹腔镜治疗组(65例)与微型腹腔镜治疗组(70例)两组。结果发现术后3个月两组患者激素水平变化相似,术后1年内排卵率(72％对77.7％)和妊娠率(19.4％对20％)差异均无统计学意义(P<0.05);而两组手术持续时间差异有统计学意义(P<0.01)。


　　微型腹腔镜(microlaparoscopy)是一种直径更为细小的腹腔镜,传统腹腔镜外径1.8~10mm不等,而微型腹腔镜的外径只有1.8~3.0mm,较传统腹腔镜的手术创伤更小,出血少,痛苦少,可在局麻下进行,术后恢复更快。这种腹腔镜即可以通过光导纤维系统,也可以通过硬直透镜系统的感光传导,通常光导纤维系统较硬直透镜系统具有更好的图像分辨效果。2mm左右的微型手术器械使内镜手术操作能够在2~3mm切口的穿刺套管内进行。但微型腹腔镜视野不如普通腹腔镜开阔,腹腔内少量的血和液体就可使镜头变得模糊,器械太细小,操作力度不足,使手术时间延长,且易损坏,适合于疾病诊断及较小的腹腔内手术。

 


　　3　经阴手术
　　3.1　阴道超声下卵泡穿刺术　又称超声引导下经阴道卵巢细针打孔术。具体方法为:阴道超声引导下用穿刺针通过阴道穹窿达卵巢,从不同角度穿刺肉眼所见卵泡(方法同IVF的取卵术)。

　　Badawy等将该术式与腹腔镜下电凝打孔术进行了比较,两种术式各选择82、81例患者,结果发现:两组患者术后在月经恢复、多毛改善、痤疮、排卵、妊娠及T、LH降低水平等方面差异均无统计学意义;而手术持续时间方面差异有统计学意义。


　　该手术是近几年报道的一种新方法,经阴道穿刺,手术创伤小,风险小,不易造成术后的盆腔粘连和卵巢早衰的危险,费用低廉,操作简便,患者易于接受,连续2~3个周期重复穿刺效果更佳。多数文献报道其应用是穿刺后联合促排卵药物,具有减少药物用量,提高获卵数量等优点,但其破坏卵巢间质太少,单独使用治疗PCOS,尚缺乏大样本及长期疗效的资料。


　　3.2　阴道超声引导下卵巢激光打孔术　Zhu等在阴道超声引导下使用钇铝石榴石(YAG)激光经阴道对19例P-COS患者实行卵巢打孔术,长穿刺针送入400μm光纤,每侧卵巢内激光凝固3~4个点,术后6个月内自发排卵率84.2％,16例月经恢复正常,6例妊娠(32.3％),术后2、4、6个月LH、T、LH/FSH平均水平较术前显著降低,无一例患者发生严重手术并发症。该方法是在超声引导下先用穿刺针对卵泡穿刺、抽吸,然后置入激光光纤,对卵巢间质作适度热凝,增强了对间质的破坏。但该术式操作稍繁琐,激光定位要求准确,避免造成盆腔脏器的损伤。

 


　　4　其他方法
　　单侧卵巢切除术、经阴超声引导下卵巢基质水凝术、腹腔镜下多个卵泡穿刺及部分组织切除术、小切口开腹(minilaparotomy)卵巢楔切术或打孔术(局麻)、单侧卵巢电凝打孔术等也见报道对PCOS的治疗有效。

 


　　5　手术与药物疗效比较
　　手术与药物疗效的比较,许多学者认为手术方法稍低于或类似药物治疗效果。Farquhar等报道LOD与Gn两者在妊娠率、婴儿出生率方面差异无统计学意义(1·04对1·16,OR),而多胎妊娠率前者显著低于后者(1％对16％),流产率两者差异也无统计学意义。Vanderveen等将168例克罗米芬抵抗的PCOS患者随机分为两组:LOD组和rFSH组,12个月后发现:妊娠率两组相似,而多胎率前者显著低于后者,而在费用、病人接受度等方面差异无统计学意义。

 


　　6　外科手术治疗PCOS的机制及综合评价
　　可能的机制有:(1)手术减低了卵巢内的张力,增厚的包膜被切开,引起排卵。(2)手术破坏了部分卵巢基质,使卵巢源性的睾酮、抑制素等抑制促性腺激素物质产生减少,垂体Gn分泌增加,从而引起排卵。(3)缩小卵巢体积,减低对垂体的过度敏感。(4)Novak“卵泡保持定律”,假定垂体Gn的产生量恒定,当垂体产生的Gn集中在较少的卵泡组织上会更为有效地促排卵。(5)手术部位的局部炎症,可引起淋巴细胞、巨噬细胞等聚集,释放多种具有促排卵作用的细胞因子和物质。(6)术后卵巢局部睾酮水平下降,对颗粒细胞抑制解除,卵泡得以正常发育。(7)术后卵巢间质组织上过多的胰岛素样生长因子-1(IGF-1)受体会减少。(8)瘦素对H-P-O轴有调节作用,过多或过少均可以导致不孕,而睾酮可抑制瘦素的合成与释放,手术可能通过影响睾酮水平而间接改变了瘦素水平。(9)卵巢内存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),RAAS系统亢进与P-COS发病有关,外科手术治疗PCOS可能与破坏或干扰RAAS系统有关。

 

 　　
　　外科手术治疗PCOS疗效确切,卵巢过度刺激综合征(OHSS)或多胎妊娠率极低,克罗米芬抵抗者仍然有效。但同时也具有一些并发症,有时非常严重(如卵巢早衰),复发率也较高,具体主要包括:(1)盆腔粘连,如腹腔镜下激光OWR粘连发生率50％,电凝LOD23％,盆腔粘连有碍于患者受孕。预防方法:术时操作轻柔,减少不必要的损伤和电凝等,创面涂几丁糖、intercreed手术膜等防粘连药,但这些药物防粘连的疗效尚不肯定。(2)卵巢早衰,罕见,国外曾有报道单侧或双侧卵巢早衰,发生双侧卵巢早衰的患者需终生激素替代。(3)复发率较高,LOD术2年内复发率约10％左右。


　　当前,随着克罗米芬、Gn类药、二甲双胍等药物及IVF-ET研究的迅速发展,PCOS由过去单纯依靠手术治疗,转向有多种方法可供医生和患者选择。权衡外科手术治疗P-COS的利弊,笔者认为当前外科治疗PCOS的现代适应证为:(1)CC抵抗者。(2)不能或不愿接受Gn治疗者,如经济困难或易发生OHSS的患者。(3)不愿接受助孕技术者。(4)其它方法无效者,如药物超促排卵有排卵,已治疗6个
周期,仍不孕者。(5)合并其它疾病需要接受开腹或腹腔镜手术时,若条件允许,可同时行PCOS手术治疗,即经济又方便。