【摘要】　目的:探讨腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除术治疗子宫腺肌病的临床疗效。方法:对18例子宫腺肌病患者行腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除术治疗,术后观察患者痛经程度、月经周期、经量、经期和贫血情况的变化。结果:术后3月共有16例(88·89％)的患者症状消失或明显缓解;术后6月随访16例,有4例症状完全缓解,8例症状明显缓解;术后12月随访9例,有6例症状明显缓解。8例月经过多患者7例术后月经量明显减少(P<0·05),月经周期和经期无明显改变(P>0·05),8例贫血患者术后3月血红蛋白较术前明显升高(P<0·05)。结论:腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除术治疗子宫腺肌病近期疗效确切,对于年轻、希望保留子宫的患者是一种可选择的手术方式。




　　子宫腺肌病多发生于生育年龄妇女,其临床的主要症状为继发性痛经,经量增多和不孕。子宫腺肌病肯定有效的治疗是子宫切除术,但子宫切除术对于要求生育或保留子宫的患者,常常难以接受。为寻找一种既能缓解临床症状又能保留子宫的方法,我们开展了腹腔镜下子宫腺肌病病灶部分切除术,治疗子宫腺肌病18例,现将结果报道如下。





　　1　资料与方法
　　1·1　一般资料　2004年10月至2007年3月,因子宫腺肌病在我院行腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除术共18例。病例选择标准:①所有病例术前均进行详细的病史询问、盆腔检查以及辅助检查,包括血清CA125测定以及B超检查,手术前3个月无性激素类药物使用史,排除盆腔子宫内膜异位症,没有严重内科合并症或精神病;②临床表现为继发性渐进性痛经或月经异常、子宫增大大于孕2月,要求手术治疗但不愿意手术切除子宫者;③自愿接受该手术方式治疗。患者年龄24~45岁,平均年龄36·67±5·25岁,均已婚,其中1例未生育,16例有进行性加重的痛经1~12年;伴月经量增多者8例,合并重度贫血1例,中度贫血4例,轻度贫血3例,平均血红蛋白量100±18·17g/L;经期延长者6例8~12天;平均月经周期27·9±2·71天,月经周期异常3例。痛经程度根据《慢性疼痛分级问卷》[1]分为0~4级,评级越高,代表痛经程度越严重。术前痛经评4级者2例,3级11例,2级5例。术后确诊3例合并子宫肌瘤。子宫腺肌病的诊断以组织病理学诊断为标准,术中诊断弥漫性子宫腺肌病5例。


　　1·2　方法
　　1·2·1　手术方法　常规形成CO2气腹及闭合式腹部穿刺。探查盆、腹腔,记录子宫大小及腺肌瘤的部位及大小。合并子宫肌瘤同时行子宫肌瘤挖除术。
子宫腺肌病病灶切除术:于腺肌瘤突起明显处用单极电刀线性切开,如病灶累及子宫浆膜层则于病灶外缘梭形切开,以单极电刀将病灶尽量切净。镜下判断病灶切净的标准为:子宫体积基本正常,创面组织弹性较好,肉眼无明显病灶。如果子宫均匀增大,并无明显突起的病灶则行楔形切除术。切除病灶后单极电凝创面,镜下连续或者间断缝合子宫创面。所有切除标本均送病理检查。


　　1·2·2　术后1、3、6、12月分别随访观察以下指标:①痛经程度:完全缓解,即痛经完全消失;明显缓解:疼痛评级降低2个级别或2个级别以上;部分缓解:疼痛评级降低2个级别以内;无效:治疗后痛经级别无降低;复发:治疗后痛经一度缓解或消失后一段时间又出现程度同前或疼痛超过术前。②月经的变化:月经量、经期、月经周期,月经量的计算方法为:以术前月经期患者所用的卫生巾个数为基数(即100％),记录术后月经周期中所用同种卫生巾个数并与术前对比获得的百分比。③血红蛋白变化。


　　1·3　统计学方法　资料分析均用SPSS11·5统计软件处理,计量结果用-x±s表示,采用配对t检验。





　　2　结　果
　　2·1　手术情况　18例手术均获成功,无一例中转开腹,无手术严重并发症发生。术后留置腹腔引流管24~48小时,24小时后拔除尿管,自解小便,并进食及下床活动。术后48小时内均恢复肛门排气。术后最高体温37·2℃~38·2℃,平均37·5℃。术后经病理检查均确诊为子宫腺肌病。


　　2·2　临床疗效　于每次月经后3~7天按期随访患者,随访时间最长为24个月(2例),平均8·6±1·07个月经周期。


　　2·2·1　痛经程度　10例(55·56％)患者治疗后第1个月经周期痛经即消失;术后3月共有16例(88·89％)患者症状消失或明显缓解;术后6月随访16例(2例未到术后6月),有4例症状完全缓解,8例症状明显缓解;术后12月随访9例,有6例症状明显缓解;其中4例患者痛经症状消失和明显缓解者术后6月痛经程度加重,但较术前仍减轻。见表1。


　　表1　子宫腺肌病患者术后痛经缓解的情况　n(％)
　　术后1月术后3月术后6月术后12月术后24月
　　完全缓解10(55·56)7(38·89)4(22·22)
　　明显缓解6(33·33)9(50·00)8(44·44)6(33·33)1(5·6)
　　部分缓解2(11·11)2(11·11)4(22·22)3(16·67)
　　无效复发1(5·6)


　　2·2·2　月经和贫血情况　8例月经过多患者中有7例术后月经量较术前明显减少(P<0·05),月经周期和经期无明显改变(P>0·05)。术后3月检查血常规,8例贫血患者术后血红蛋白较术前明显升高(P<0·05)。见表2。


　　表2　8例月经过多患者术前、术后月经量、周期、经期和血
　　红蛋白量的比较　(-x±s)
　　月经量
　　(％)
　　月经周期
　　(d)
　　经期
　　(d)
　　血红蛋白
　　(g/L)
　　术前100·00±0·0027·90±2·716·43±2·03100·00±18·17
　　术后79·36±11·4328·21±3·285·97±2·69102·28±15·76





　　3　讨　论
　　3·1　手术的疗效评价　子宫腺肌病主要临床表现为痛经、月经异常、月经过多、子宫增大以及不孕等。目前手术治疗包括根治手术即子宫切除术和保守性手术,子宫切除可以达到根治的目的,但不适合年轻患者且要求保留生育功能或拒绝行全子宫切除术者。随着腹腔镜技术在妇产科领域的广泛应用,国外学者率先开展了子宫腺肌病的微创手术,其中包括腹腔镜下腺肌病病灶切除术。术后3月随诊本组18例患者,7例痛经症状消失,9例明显缓解,总的症状改善率为88·89％;月经过多8例,7例经量明显减少;术后无明显严重并发症。与Wood的报道子宫病灶切除术后症状缓解率相似,表明腹腔镜下腺肌病病灶切除术治疗子宫腺肌病的近期疗效确切。腹腔镜手术切除子宫腺肌病病灶可以获得组织病理学证实,减小子宫体积,可同时处理盆腔子宫内膜异位症。本文因需观察患者术后痛经症状的改善情况,筛除了合并内异症的患者,在实际手术开展中,若发现有卵巢子宫内膜异位囊肿和盆腔子宫内膜异位病灶,可以一起手术去除,减轻患者痛苦。


　　3·2　手术适应证和手术要点　手术适应证是有典型的临床症状和体征,B型超声检查子宫肌层光点不均匀或经MRI检查临床诊断明确的患者;年轻已生育或要求保留有生育功能或不愿切除子宫者;局限性子宫腺肌瘤者。手术要点包括:由于子宫腺肌病病灶与周围组织的界限不清楚,应尽量切除病灶,并根据组织的外观、质地及血运情况综合判断病变组织是否切净;缝合创面,可减少创面渗液并可使子宫形态恢复较快,减少盆腔粘连。


　　3·3　存在的问题　本组手术疗效观察腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除术的近期疗效明显,但由于病例较少,故需扩大样本和更长时间的术后随诊进一步证实该手术的近期和远期疗效。由于子宫腺肌病病变多为弥漫性,界限不清,彻底切除病灶几乎不可能;术后妊娠可能有子宫破裂的危险,故对有生育要求的患者以及为子宫弥漫性病变的严重子宫腺肌病患者采取此术式应慎重考虑。





　　总之,腹腔镜下子宫腺肌病病灶部分切除术,近期疗效确切,手术操作简单,满足了患者保留子宫的心理要求,对于年轻、希望保留子宫的患者是一种有意义的手术方式,我们将进一步深入开展这方面的研究。