腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢、阔韧带以外的腹腔内妊娠,其发生率约为1/15000~1/30000次正常妊娠,是一种罕见的异位妊娠,对母儿生命威胁极大。临床表现不典型,易被忽视而误诊,不易早期诊断。若能及时诊断,正确处理,可降低母儿死亡率及并发症。

 


　　1　病因和分类
　　腹腔妊娠发病可能与盆腔感染粘连、性激素、宫内节育器、辅助生殖技术、宫腔操作、子宫内膜异位症及异位妊娠史等因素有关。分原发性和继发性两种,原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜、盆壁、肠管、直肠子宫陷凹等处,少有异位妊娠位于肝脏、脾脏、横结肠脾曲的文献报道。其诊断标准为:①两侧输卵管和卵巢必须完全正常,无近期妊娠的证据;②无子宫腹膜瘘形成;③妊娠只存在于腹腔内,无输卵管妊娠等可能性。促使受精卵原发种植于腹膜的因素可能为腹膜上存在子宫内膜异位症病灶。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后,偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后,胚胎落入腹腔,部分绒毛组织仍附着于原着床部位,并继续向外生长,附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面。几乎所有的腹腔妊娠均由早期的输卵管妊娠破裂或流产进入腹腔所致。

 


　　2　诊　断
　　2·1　临床特点
　　2·1·1　早期腹腔妊娠　一般有停经、早孕反应、腹痛、阴道流血等类似一般异位妊娠的症状,故早期的腹腔妊娠易被误诊为输卵管妊娠,常在手术过程中发现病灶位于腹腔内而确诊。


　　2·1·2　中晚期腹腔妊娠　胎动时,孕妇常感腹部疼痛,无阴道流血,有些患者有嗳气、便秘、腹部不适,随着胎儿长大,症状逐渐加重。腹部检查发现子宫轮廓不清,但胎儿肢体极易触及,胎位异常(肩先露或臀先露),胎先露部高浮,胎心音异常清晰,胎盘杂音响亮。盆腔检查发现宫颈位置上移,子宫比妊娠月份小并偏于一侧,但有时不易触及;胎儿位于子宫另一侧。


　　2·1·3　近预产期腹腔妊娠　不规律宫缩,假分娩发动,但宫口不扩张,经宫颈管不能触及胎儿先露部。
　　若胎儿死亡,妊娠征象消失,月经恢复来潮,粘连的脏器和大网膜包裹死胎。胎儿逐渐缩小,日久者干尸化或成为石胎。若继发感染,形成脓肿,可向母体的肠管、阴道、膀胱或腹壁穿通,排出胎儿骨骼。
　　由于腹腔妊娠在临床上非常少见,临床表现与宫内妊娠有相似之处,故往往被忽视而得不到早期诊断和治疗,致使病情发展严重,出现致命性的大出血。因此,发现以下情况应想到腹腔妊娠可能:①孕早期和(或)整个孕期腹部疼痛;②孕晚期胎位异常;③多种方式引产失败;④孕晚期急腹症。我院曾有1例停经5月,间断腹痛2月余,1周前腹部受轻度撞击后开始腹痛,进行性加重且不能缓解,外院产前检查,并行超声检查均未发现异常,以急腹症转我院外科。经妇产科会诊:宫底触诊不清,全腹肌紧张、压痛、反跳痛(+),未闻及胎心。超声检查发现子宫稍大,胎儿位于腹腔内而确诊。


　　2·2　超声检查　B型超声检查能清晰显示子宫大小、宫外孕囊、胎儿和胎盘结构,以及这些结构与相邻脏器的关系,是目前用于腹腔妊娠诊断首选的辅助检查方法。将探头横置于耻骨联合上,沿宫颈向上扫查,循其踪迹,查出子宫。此种方法可筛检所有孕妇,尤其对于早期无症状的腹腔妊娠,及时诊断可防止因漏诊、误诊而出现的腹腔大出血。此外,还应注意以下几点:①对于孕周较大者,胎儿与母体腹壁之间不存在正常宫壁结构,而腹膜和输卵管形成的假宫壁回声偏强、不均质,与周围组织分界不清;若有怀疑或无法判断,必要时可用探针进入宫腔,了解胎儿与子宫的关系。②在宫腔外如找到胎儿影像,则诊断确立无疑。③因胎盘附着于腹膜、肠系膜、大网膜、盆腔壁、肠管、直肠子宫陷凹等部位,胎盘后方常不平滑。在腹腔妊娠中期,多数胎儿已死亡,胎囊旁可见胎盘,轮廓不清且不规则。


　　2·3　MRI检查　MRI检查与B超检查相比,对软组织分辨率较高,可多方位成像并重建。对于中晚期腹腔妊娠,术前可行MRI检查,以评估胎盘与盆腹腔脏器的关系,为制定手术方案及明确诊断提供有价值的参考依据。

 


　　3　治　疗
　　腹腔妊娠对母体的危害极大,孕囊有可能侵入母体的脏器、血管,从而引起大出血或母体脏器破裂。原则上一旦确诊,应立即终止妊娠。具体手术方式因孕期长短、胎盘情况而异。


　　3·1　早期腹腔妊娠　早期腹腔妊娠组织小,胎盘未形成,附着部位易止血。处理与一般异位妊娠相同。手术方式国内多为开腹手术,而国外文献报道多为腹腔镜下清除病灶。腹腔镜手术能将腹腔妊娠周围组织放大2~3倍,可更彻底地清除残留的绒毛组织,创面出血采用双极电凝止血,尽可能地减少对周围组织的损伤。


　　3·2　中期腹腔妊娠　手术处理关键是胎盘的处理。胎盘的处理应根据种植部位、胎儿存活及死亡时间长短来决定。如果胎盘种植面积小,仅见胎盘种植于子宫后壁、输卵管或阔韧带表面,子宫动脉及卵巢未被波及,且能结扎止血,则一期切除胎盘。但值得注意的是,切除胎盘可能引起大出血而被迫切除胎盘附着器官,应慎重。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处,胎儿存活或死亡不久(不足4周),则不能触动胎盘,在紧靠胎盘处结扎切断脐带取出胎儿,将胎盘留在腹腔内,约需半年逐渐自行吸收。未吸收而发生感染者,应再度剖腹酌情切除或引流。若胎儿死亡已久,则可试行剥离胎盘,有困难时仍宜将胎盘留于腹腔内,一般不作胎盘部分切除,以免造成严重失血性休克,术前须做好输血准备。若术中发现胎盘部分剥离,出血汹涌,此时无论保留或剥离胎盘都非常困难,而压迫止血则成为唯一选择。对于胎盘已有剥离的腹腔妊娠,如果胎盘面积小应迅速取出胎盘后立即压迫出血部位,出血可能会减少。对于胎盘较大的腹腔妊娠,一般保留胎盘,术后应用甲氨蝶呤治疗。对于直肠子宫陷凹的出血,采用纱布填塞压迫止血效果较好。但是,保留胎盘者发生腹膜炎、腹腔脓肿、肠梗阻以及凝血功能障碍等并发症的几率增加。
　　目前,对保留胎盘后使用甲氨蝶呤治疗仍存在争议甲氨蝶呤可以破坏滋养细胞,减少胎盘血供和促进胎盘吸收。国内外文献多有使用甲氨蝶呤保守治疗成功的报道,但也有学者认为,使用甲氨蝶呤后胎盘大面积坏死可能成为细菌的良好培养基而诱发严重腹腔感染。因此,保留胎盘术后,应加强抗生素预防感染治疗,定期复查血β-HCG水平,并用B超监测及时发现异常。


　　3·3　晚期腹腔妊娠　根据胎儿是否存活及死亡时间长短来决定。①胎儿死亡者处理原则同中期妊娠。②孕周28~34周胎儿存活者,无腹痛及其他不适,B超检查示胎儿发育良好,无明显畸形,如患者及家属强烈要求保留胎儿,在保证母亲安全的前提下,可适当延长孕周,促胎肺成熟,将明显改善新生儿预后。但期待治疗对母体和胎儿都有一定风险。胎儿突然死亡以及由于胎盘组织的进行性浸润,腹腔大出血几率增加。关于胎盘的处理原则同中期妊娠。国内外文献均有保守治疗成功与失败的报道。③孕周>34周胎儿存活者可行剖腹取胎,腹腔妊娠的围生儿死亡率高达40％~90％,孕产妇死亡率也高达10％~20％。因此,术前应请普外科、泌尿科、血管外科、麻醉科及儿科等相关科室会诊,做好充分术前准备,充分向患者及其家属交待病情,做好抢救准备,准备充足的血源,开放中心静脉建议取腹部纵切口,便于腹腔探查,必要时请相关科室术中会诊,娩出胎儿一定要轻柔,未娩出胎儿前尽量不触动胎盘,避免大出血。关于胎盘处理同妊娠中期。