【摘要】 目的：探讨经闭孔无张力阴道吊带术（TVT-O）治疗女性压力性尿失禁（SUI）的临床疗效。方法：回顾性分析2例经临床检查诊断为重度SUI的患者。年龄37～66岁，平均51.5岁。病程20～30年，平均25年。结果：手术时间15～25min，平均20min，术中出血量均＜30ml。术后1～2d拔除导尿管，2例均获得满意控尿。1例出现大腿根部酸痛，未做特殊处理，3d后症状自行缓解。未出现膀胱损伤或穿孔、吊带排异或伤口感染和阴道穿孔者，无排尿困难、尿潴留者。术后平均住院时间3.5d。全组均获随访，均无尿失禁复发和相关并发症出现。结论：TVT-O术简捷、微创，合并症少，疗效肯定，是一种治疗女性SUI安全有效的方法。

　　【关键词】  尿失禁；压力性；无张力阴道吊带术；闭孔

　　中段尿道悬吊术治疗女性压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）的疗效已得到普遍认同。目前应用最多的悬吊术为无张力阴道吊带术（Tension-free virginal tape,TVT）。绝大多数悬吊带术（包括TVT、Sparc术等）术中均有损伤膀胱的危险。经闭孔阴道无张力吊带术（transobturator vaginal tape inside-out,TVT-O）是改良后的吊带术式，术中无需做膀胱镜检查，具有更加简捷、微创、并发症少的特点〔1〕。我院自2006年2月至2006年11月采用TVT-O术治疗女性压力性尿失禁2例，疗效满意，现报告如下：

　　1  资料与方法 

　　1.1  临床资料:本组2例。年龄37～66岁，平均51.5岁。病程20～30年，平均25年。2例均无盆腔手术史。临床表现均为重度SUI，2例病人均于术前检查：膀胱顺应性正常，无残余尿；膀胱容量380～460ml，平均420ml。2例行诱发试验和膀胱颈抬举试验均为阳性。

　　1.2  手术方法:手术步骤为“内进—外出，经闭孔路径”［2］。术前阴道灌洗3d。蛛网膜下腔阻滞，患者取膀胱截石位，用标记笔平尿道口划第1条水平线，平行此线上方2cm处划第2条水平线，在该线与两侧耻骨支交点旁开2cm处分别标记出两侧TVT-O出口。尿道内留置F18号气囊导尿管排空膀胱。于阴道前壁距尿道外口1.0cm处作1.0cm纵形切口，将阴道壁与尿道之间分开，经此切口持解剖剪向两侧外上方锐性及钝性分离，解剖剪紧贴耻骨下支，绕到耻骨支后方，达闭孔膜，撑开隧道，置入翼状引导槽。采用专用TVT-O穿刺导针（强生Gynecare TVT闭孔系统）经一侧隧道进入，退出引导槽，转动手柄继续进针，突破闭孔膜，垂直刺向预先确定的TVT-O出口标记处，尖刀戳破皮肤，将穿刺针引出皮肤，血管钳夹住穿刺针尖部，退出手柄。同法穿刺对侧，避免吊带扭转。于尿道和吊带之间垫一把剪刀尖部，将吊带松紧度调整满意后收紧吊带，抽出吊带套皮，剪去皮肤外多余的吊带。4-0维乔线缝合阴道前壁切口，阴道内填塞碘伏纱条一块。无需膀胱镜检查。适当应用抗生素预防感染。术后6h患者即可进食。术后1～2d去除导尿管，试行排尿。术后1月内避免剧烈运动及性生活。

　　1.3  术后随访:术后随访1～10个月，平均5.5个月。采用术后门诊复诊或电话询问方式进行疗效随访。随访内容为：有无尿失禁复发，有无尿瘘、反复尿路感染以及吊带尿道侵蚀等合并症和术后控尿情况。

　　2  结果 

　　2例手术均顺利完成。手术时间15～25min，平均20min。术中出血量均＜30ml。术中均无需膀胱镜观察。术后1～2d拔除导尿管，2例均获得满意控尿，诱发试验阴性。1例出现大腿根部酸痛，未做特殊处理，3d后症状自行缓解。未出现膀胱损伤或穿孔、吊带排异或伤口感染和阴道穿孔者，无排尿困难、尿潴留者。术后平均住院时间3.5d。全组均获随访，均无尿失禁复发和相关并发症出现。

　　3  讨论 
　
　　国际尿控协会（ICS）规定：压力性尿失禁（SUI）的症状为当用力、打喷嚏、咳嗽等腹压增高时出现的无法控制的尿泄漏。在西方国家，SUI总体发病率高达30％～60％。SUI好发于中老年女性，它是由盆底肌肉筋膜组织松驰、膀胱和尿道解剖位置改变及尿道阻力降低导致的排尿功能障碍。此外，雌激素水平降低以及尿道固有括约肌缺乏、女性尿道较短等也是女性易患SUI的重要因素。SUI对患者的心理、日常生活、工作、社交活动，甚至性生活都有很大的影响。

　　基于Delancey在1994年提出的“吊床假说”，即阴道前壁、盆内筋膜、肛提肌等形成吊床样结构，对尿道进行支撑，对女性SUI的治疗应着眼于重建尿道支撑组织〔3〕。1996年Ulmsten等首次介绍无张力阴道吊带术（TVT）〔4〕。TVT术治疗女性SUI的原理就是患者腹压增高时，吊带被动性阻止向下移动的尿道，使尿道内压增高，并超过膀胱压力，阻止尿液外溢。由于该手术较以往治疗方法简单且侵入性小，住院时间短，故推广迅速。但随着这一手术的不断推广，有关手术并发症的报道也日见增多，如膀胱穿孔、神经、血管以及肠道损伤等。且由于手术需要穿过耻骨后间隙，对有过盆腔手术史者需慎用，避免造成肠道或盆腔脏器的损伤〔5〕。

 　　2001年Delorme首先报道了改良的经闭孔尿道吊带术—TOT，即经双侧大腿根部皮肤入，绕闭孔出阴道前壁切口的尿道悬吊术〔6〕。有学者通过尸体解剖发现TOT技术导致神经或血管损伤的风险很小，且无需膀胱镜检查，但仍然存在阴道、膀胱和尿道损伤的风险。2003年de Leval又提出了“内进-外出”的经闭孔尿道吊带术—TVT-O，即将弧形穿刺针经阴道前壁切口分别绕两侧的耻骨支，从闭孔内侧面穿入，从双侧大腿根部穿出。研究表明，TVT-O可以将尿道、膀胱损伤降至最低，几乎无闭孔动脉损伤的可能，且疗效与TVT相似〔7〕。本组TVT-O手术时间平均20min，出血极少而且无需膀胱镜观察，无膀胱穿孔、吊带排斥和阴道穿孔及术后排尿困难等并发症，结果与文献报道相似〔8〕。本组1例出现大腿根部轻度不适，可能与穿刺过程中刺激相关肌肉组织，导致肌痉挛所致，无需特殊处理，经卧床休息后自行缓解。

　　在TVT-O的操作规程中我们的体会是：①切开阴道前壁时当心切入过深而损伤尿道，而分离阴道前壁组织太薄又会影响局部愈合；②解剖剪向两侧外上方建立隧道时，扩张隧道不宜过宽，控制在直径0.5cm左右即可；③转动手柄穿刺时应将穿刺针紧贴耻骨支从闭孔内上方穿出，以避免损伤闭孔神经和血管；④调整吊带张力是手术成功的关键步骤，一般吊带与尿道之间保持约1cm宽度为宜，大致相当于解剖剪刀头的宽度，宁松勿紧。

　　本组结果提示，TVT-O具有手术简单、创伤小、并发症轻等优点。只要严格按照其操作规程进行手术，则并发症极少。由于TVT-O无需膀胱镜检查，使得其更有利于妇产科医生和无膀胱镜检查条件的医疗单位开展手术。TVT-O不经过耻骨后间隙的特点扩展了手术的适应证，有盆腔手术史者不再是手术禁忌〔9〕。因此TVT-O值得临床推广。但本组例数及随访时间有限，远期疗效还有待进一步观察

　　【参考文献】
　　［1］De Leval J，Waltregny D．New surgical technique for treatment of stress urinary incontinence TVT-Obturator: new developments and results［J］．Surg Technol Int，2005, 14：212．

　　［2］De Leval J．Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out［J］．Eur Urol，2003, 44(6)：724．

　　［3］De Lancey JO．Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis［J］．Am J Obstet Gynecol, 1994, 170(6)：1713．

　　［4］Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, et al. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence［J］．Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfuct, 1996, 7(2)：81．

　　［5］陈 忠，叶章群，杨为民，等．经耻骨后及经闭孔无张力阴道吊带术治疗女性压力性尿失禁的效果［J］．中华泌尿外科杂志，2006，27(5)：321．

　　［6］Delorme E. Transobturator urethral suspension:mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women［J］．Prog Urol，2001, 11(6):1306．

　　［7］Bonnet P, Waltregny D, Reul O, et al. Transobturator vaginal tape inside out for the surgical treatment of female stress urinary incontinence: anatomical considerations［J］．J Urol，2005, 173(4):1223．

　　［8］Liapis A, Bakas P, Giner M, et al. Tension-free vaginal tape versus tension-free vaginal tape obturator in women with stress urinary incontinence［J］．Gynecol Obstet Invest，2006, 62(3):160．

　　［9］Waltregny D, Reul O, Mathantu B, et al. Inside out transobturator vaginal tape for the treatment of female stress urinary incontinence: interim results of a prospective study after a l-year minimum follow up［J］．J Uraol，2006, 175(6):2191．