产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染,引起局部和全身的炎性变化,发病率约为1·0％~7·2％[1],每年由产褥感染导致的产妇死亡占产妇死亡总数的8％[2]。近20年来,随着新抗生素不断问世,产褥感染引起的产妇死亡也明显减少,但由于细菌耐药菌株的出现,在治疗中又增加了新的困难。迄今,产褥感染仍是导致产妇死亡的主要原因之一[3]。

　　1　产褥感染时常见病原菌的特性及其对抗生素的特殊敏感性

　　需氧性链球菌:根据溶血能力分成甲型、乙型、丙型,其中甲型、丙型链球菌致病力弱,而B族乙型溶血性链球菌致病性最强,可以产生多种外毒素和溶组织酶,溶解组织内多种蛋白,使细菌侵袭的致病毒力和播散能力增强,引起严重的产褥感染。B族溶血性链球菌对青霉素极为敏感,自从抗生素问世以来,其危害已大大减低。
　　葡萄球菌:葡萄球菌可分为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌两种。金黄色葡萄球菌可以产生金黄色色素,并能产生细胞外的凝固酶,致病力较强,常引起会阴切开处伤口或剖宫产腹壁伤口感染致伤口裂开,严重感染可导致盆腔炎或盆腔脓肿及剖宫产后腹膜炎。表皮葡萄球菌不产生凝固酶,致病力弱。葡萄球菌因能产生β-内酰胺酶而对青霉素耐药。 
　　大肠杆菌:可以产生内毒素,引起菌血症时易发生感染性休克。大肠杆菌寄生于阴道、会阴、尿道口周围,可于产褥期迅速增殖而发病。大肠杆菌在不同环境下对抗生素的敏感性有很大差异,故需根据药物敏感性试验选择有效的抗生素。
　　厌氧性球菌:以消化球菌及消化链球菌多见。当产道损伤、局部组织缺血坏死时,这些细菌可迅速繁殖而致病,且侵入周围健康组织与其他细菌混合感染,形成大量腐臭脓液,恶露有异常臭味。这两种厌氧菌对青霉素敏感,头孢菌素、林可霉素均有效。
　　厌氧类杆菌属:常见的主要有脆弱类杆菌。这类杆菌常与需氧菌和厌氧性球菌混合感染,形成局部脓肿,产生大量脓液,有恶臭味。其内毒素毒力较大肠杆菌低,但所产生的肝素酶能溶解肝素促进凝血,引起化脓性血栓性静脉炎,形成的感染血栓脱落后随血液循环到达全身各器官形成器官脓肿。同时它们还能产生β-内酰胺酶而对青霉素耐药,头孢菌素、甲硝唑、氯霉素对其有效。
　　梭状芽孢杆菌:主要是产气芽孢杆菌。其能释放糖溶解酶,分解肌糖原,故在子宫肌层内产生气体,毒力强,易引起败血症,还能释放大量外毒素,造成红细胞破坏,引起严重的溶血、黄疸,导致休克和急性肾功能衰竭,患者死亡率很高,青霉素为首选药物,林可霉素、氯霉素均有效。
　　支原体和衣原体:在女性泌尿生殖道分离出人型支原体和脲原体,有人认为人型支原体可能是产后非特殊发热的原因,但也有学者认为支原体-生殖道感染不是产后发热原因,支原体对四环素敏感。衣原体可以引起各种疾病,其中沙眼衣原体是产褥感染病原体之一,它潜伏期长,因此发病较晚,常致慢性阴道分泌物增多,此微生物也可引起新生儿眼结膜炎或肺炎,衣原体对四环素敏感。
　　产褥感染的微生物学特点:(1)绝大多数为阴道内寄生的潜在病原菌所致的内源性感染;(2)为需氧菌和厌氧菌的多种菌所致的混合感染,且不同细菌间有协同致病的作用。例如需氧菌侵入创面并消耗氧后有助于厌氧菌的迅速繁殖和继续破坏机体深部组织;(3)术后阴道内细菌培养不能准确反映哪些为致病菌,只有从与阴道隔绝的局部感染灶或血液中分离出的细菌方具有临床诊断价值;(4)感染早期以需氧菌所致感染的表现为主,子宫内膜炎、盆腔结缔组织炎、菌血症常见病原菌为大肠杆菌,若感染不进行适当治疗则可形成脓肿,容易发生血栓性静脉炎,此期主要病原菌是厌氧的脆弱类杆菌。

　　2　抗生素在预防产褥感染的应用

　　降低产褥感染的发生率,应以预防为主,如加强孕期保健,积极治疗各种孕期合并症与并发症;大力推广新法接生,严格无菌操作;产褥期保持外阴清洁,鼓励早期活动;加强对感染产妇的隔离,避免交叉感染等。
　　对于阴式分娩者,如果存在胎膜早破超过12h,产程长,肛诊次数多或阴道检查超过2次,产后出血,行人工剥离胎盘,以及阴道助产等情况,应于产后应用抗生素预防感染。常用青霉素加氨基糖甙类[4]。
　　近年来,我国剖宫产率急剧上升,剖宫产不是绝对无菌手术,特别是那些已具有潜在感染的产妇,如临产后剖宫产,产程停滞,胎膜早破,多次阴道、肛门检查,羊水重度污染时,术后感染的可能性明显增加,据统计剖宫产术后并发子宫内膜炎的危险较阴道分娩高5~10倍[5],因而提出了剖宫产围手术期应预防性应用抗生素,以防止术后发生感染。剖宫产围手术期预防性应用抗生素,即术前2h或断脐时至术后12h内的短期用药,据报道效果良好[3]。
　　大量临床资料表明,剖宫产围手术期应用抗生素可以明显降低产褥感染率,目前国外用氨苄西林和头孢菌素作为预防用药,国内多以青霉素和氨苄西林作为首选[6]。还有研究发现,术中单次用药和术后常规多次用药对预防感染的效果在统计学上无明显差异,同时一次性使用抗生素在减少药物对机体的毒副反应、减少耐药菌株、降低药费、避免药物对胎儿及新生儿的影响等方面都有着许多优越性[7]。
　　目前剖宫产围手术期应用抗生素已成为产科医生预防术后感染的常规手段,然而尽管应用了抗生素,剖宫产术后仍有10％~20％的感染率,有学者认为,这与术后切口和生殖道对抗生素产生耐药性有关。因此,也有人主张剖宫产时不应常规应用预防性抗生素,而只限于术后有高度感染危险的病人[8]。

　　3　抗生素在治疗产褥感染的应用

　　对发生产褥感染的患者,除应进行一般性的支持治疗外,抗生素的合理应用成为治疗产褥感染的关键。抗生素的合理选用与及时的病原学诊断有很大关系,为寻找病原菌需作病灶分泌物(主要是宫腔)细菌培养及药物敏感性试验。然而治疗往往需在得到细菌培养结果之前即开始,因此必须根据临床症状及临床经验选用抗生素。
　　由于产褥感染多为混合菌感染,因此应联合使用抗生素,一般以青霉素和氨基糖甙类抗生素合用作为首选,亦可选用氨苄西林或青霉素与头孢菌素。青霉素对革兰阳性细菌和除脆弱类杆菌以外的厌氧菌有效;氨基糖甙类抗生素,如庆大霉素对大多数革兰阴性杆菌有效,但氨基糖甙类抗生素对少数孕妇在乳汁中有分泌,对新生儿听神经有影响,故需慎重应用;头孢菌素:第一代头孢菌素对革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、链球菌作用强,对肠球菌无效;对革兰阴性菌的作用较第二、三代弱;对肾脏有一定损害。第二代头孢菌素对革兰阴性菌作用优于第一代,不及第三代,对革兰阳性菌作用优于第一代,次于第三代;肾毒性较第一代弱。第三代头孢菌素对β-内酰胺酶稳定,抗菌谱广而强,对肾基本无害[4]。
　　使用抗生素时应注意:(1)严重感染时应使用杀菌剂,常用二联;(2)用药剂量宜偏大且以静脉给药为主;(3)注意对乳儿的影响:抗菌药物在乳汁中浓度高,且对乳儿有影响的药物有:磺胺类药、氯霉素、红霉素、四环素、甲氧苄胺嘧啶(TMP)、异烟肼类,孕妇应用时,应暂停哺乳[4]。
　　如经大剂量青霉素和庆大霉素或卡那霉素治疗,体温仍持续不降,则需考虑致病菌大多为对青霉素耐药的脆弱类杆菌,应加用对厌氧菌感染包括脆弱类杆菌最有效的林可霉素,或氯霉素静脉注射。甲硝唑或替硝唑对各种厌氧菌均有明显抗菌活力,已广泛用于各种厌氧菌感染,应用此类药物时最好不要哺乳,以免对新生儿产生副反应。少数病情严重而高度怀疑为厌氧菌感染的病人,可首选林可霉素、氯霉素或甲硝唑与氨基糖甙类抗生素联合应用。由于林可霉素可能引起伪膜性肠炎,氯霉素也偶可引起再生障碍性贫血,上述方案不应用于一般产褥感染,仅用于病情危重者。必要时还可短期加用肾上腺皮质激素,提高机体应激能力。
　　研究发现产褥感染以青霉素和卡那霉素治疗,约80％有效,治疗无效者多为脆弱类杆菌感染,用林可霉素或氯霉素治疗,有效率约为80％,其余则可能为盆腔脓肿或血栓性静脉炎。对于局部脓肿,抗生素的治疗多无效,此时可经阴道检查或借助B超检查以明确诊断,然后根据脓肿部位高低可经腹壁或阴道后穹隆切开引流。如经积极治疗无显效,炎症继续扩散,必要时切除子宫以清除感染源,常取得满意疗效。对于血栓性静脉炎的治疗:(1)肝素1mg/(kg·d)加入5％葡萄糖液500mL中,静脉滴注,每6h1次,连用4~7日;(2)尿激酶40万单位加入0·9％氯化钠液或5％葡萄糖液500mL中,静脉滴注10日,用药期间监测凝血功能。同时还可口服双香豆素、阿司匹林或双嘧达莫[1]。如果在治疗过程中无效应,血栓性静脉炎的诊断值得怀疑,应及早检查有无盆腔脓肿存在。