子宫切除术是妇科最常见的手术,手术的途径主要有三种:经腹子宫切除术、阴式子宫切除术和腹腔镜下子宫切除术。经腹术式目前最常用,术野宽阔,操作简便易学,但损伤大,对患者生活质量影响大;阴式子宫切除术最符合微创理念,但术野狭窄,操作困难;腹腔镜下手术微创,视野好,特别能观察比较隐蔽的部位和微小病灶,延长了医生的手臂和视线。但器械依赖性大,学习周期长。三种途径,各有短长,面对每一个具体患者,又该如何选择呢?


　　一、子宫切除的历史


　　人类第一例子宫切除术是公元2世纪索兰纳斯(Soranus)完成的,他经阴道切除了一个脱垂坏疽的子宫。其后1500多年里,子宫切除术在欧洲零星开展,均为子宫脱垂或子宫内翻患者,全部为经阴道手术,但具体的手术过程和预后没有记载。现代阴式子宫切除术术式的形成和发展始于19世纪初。两个欧洲人做出了贡献,他们是法国的博德洛克和德国的朗根贝克。朗根贝克在1813年为一名子宫脱垂合并宫颈癌患者进行了阴式子宫切除术。博德洛克则在同时期完成了20多例阴式子宫切除术。由于当时没有有效的麻醉、止血技术和抗生素,患者术中和术后并发症极高,死亡率高达80％。以后这一术式不断完善,到20世纪初,已逐渐形成今天流行的模式。

 　
　　经腹子宫切除术最早出现于19世纪40年代。1843年开始,英国曼彻斯特的Clay医生先后做了2例经腹子宫切除术,但患者均死亡。直到1863年,Clay为一名患者成功进行了开腹子宫切除术,患者术后存活。同样在当时由于缺乏有效的麻醉、止血和抗感染手段,开腹手术的并发症和死亡率远高于经阴道子宫切除术。因此,在之后的五十年里,开腹手术发展缓慢;且在之后的一百年里, 子宫切除术的术式仍然以经阴道手术为主。进入20世纪后,现代麻醉、止血、输血、灭菌、抗感染技术迅猛发展,手术的风险直线下降,经腹子宫切除术逐渐增多,手术技术逐渐成熟。1929年Richardson报道了自己的经腹子宫切除术手术方法,这一方法沿用至今。到该世纪的30年代,经腹子宫切除术术野开阔、操作简单易学的优势超过了其创伤大并发症多的劣势,终于成为了子宫切除术的主流术式。


　　就在开腹手术不断发展和推广应用的同时,另一项外科手术史上的革命也在悄悄地萌芽、成长,并最终以燎原之势席卷世界,这就是腹腔镜技术。最早由伟大的Semm教授设想,并最终由Reich于1989年完成了第一例腹腔镜子宫切除术,标志着子宫切除术术式家族第三个成员的诞生。凭借其微创、且手术效果好,术后恢复快等优势,腹腔镜子宫切除术在世界各地广为开展,在不到20年的时间内已经超越阴式子宫切除术,目前已经成为最常用的子宫切除术式之一。


　　随着世界经济的发展和社会的进步,人们对生活质量提高和手术微创的要求越来越高,也可能是腹腔镜这一微创技术再次唤醒或催进了这一要求,最近几年,最“微创”的阴式子宫切除术重新受到了重视,越来越多的学者又开始热衷于阴式手术。今天,世界范围内,子宫切除术术式中,阴式、经腹和腹腔镜下手术呈鼎足之势,此消彼长,各有所长。


　　二、不同子宫切除术式的对比

　　纵观历史,不难发现,阴式术式之所以能够开创子宫切除术的先河,并处统治地位近2000年,凭借的就是其创伤小、术中和术后并发症少的优点。时间进入21世纪,新的知识新的技术不断涌现并被使用,人类经济、文化和社会也已极大进步。在新的历史条件下,时移势易,阴式子宫切除术的优势是否仍然“涛声依旧”呢?或者说,以目前最科学的评价方法,三种术式的优劣到底如何呢?近年,中外学者对此进行了大量的研究,并已有结论性意见。其中最著名的是2008年第3期Johnson等的系统回顾。作者在检索了1968年至 2006年2月间所有相关的RCTs文献共42篇,其中可用27篇,包括了3643例患者。这些研究分别就如下多种指标对3种不同术式进行了比较:手术时间、术中出血、周围脏器损伤、术后疼痛、术后出血、术后感染、术后血栓形成、术后病率、围手术期死亡率、住院时间、术后恢复时间、术后瘘 管形成、术后慢性盆腹腔疼痛、术后消化道功能紊乱、术后泌尿道功能紊乱、术后盆底功能障碍、术后性功能障碍、术后生活质量改变、手术费用等。研究发现:与经腹子宫切除术相比,阴式术式和腹腔镜术式具有几乎相同的优势,术中出血少、住院时间短、术后疼痛轻、术后感染和术后发热少、术后恢复快、对生活质量干扰少等;但腹腔镜手术时间长,术中泌尿道损伤多,且手术需要一些特殊的 设备。因此建议:有切除子宫指征时,手术途径选择的顺序是:阴式子宫切除术,腹腔镜子宫切除术和开腹子宫切除术。


三、不同子宫切除术式适应证的选择决策是外科手术成功的关键。子宫切除术手术方式的选择取决于诸多因素,比如患者的病情(包括体重指数、子宫大小和是否脱垂、附件情况、盆腔是否粘连、是否有盆腔手术史、阴道分娩史等)、医生的经验和技术、患者的意愿、费用等具体情况。既要尽可能选择微创手术,使患者的利益最大化;又要严格掌握手术适应证,以防“微创”变为“巨创”。传统的阴式子宫切除术的适应证仍然为:子宫活动度好、体积小于孕12周、无盆腔手术史、不需要处理附件、经产妇、盆腔宽阔、无其他麻醉和手术禁忌证。


　　对一些有丰富阴道手术经验的医生,阴式子宫切除的适应证有了很大的拓展,近年来相继有经阴道切除大子宫(大于12周)的报道,常用的处理大子宫的技巧包括如子宫对半切开术、核瘤术、削切术、粉碎术等,经阴道成功切除的最大子宫为孕24周大小。但随着子宫的增大,手术时间逐渐延长,当大于16周时,术中出血、术后感染也会增多,因此,有学者建议将子宫大于16周设为阴式手术禁忌证。大子宫的阴式切除,最好选择阴道宽松的经产妇,对无阴道分娩史的患者,则要认真评估阴道宽度,耻骨弓角度是比较重要的指标,小于80度者需慎重选择阴式术式。既往盆腔手术史一般认为是阴式切除子宫的禁忌,主要原因是术中泌尿道损伤增多,但有娴熟的阴道手术经验者,可慎重选择这种术式。术前要仔细评估子宫的活动度及有无盆腔粘连。传统的阴式子宫切除术不包括附件手术,但熟练的阴式手术专家已突破了这一限制,正常的附件或小于6cm无粘连的卵巢囊肿均可顺利地自阴道切除,不增加手术的并发症。但对于有粘连的卵巢囊肿,最好在腹腔镜辅助下手术。


　　阴式子宫切除术适应证的拓展,主要归因于术者手术技巧的提高,而手术技术有一个自低到高的培训过程,即对不同的医生或同一个医生不同的执业阶段,其适应证不应该是一成不变的,而应该灵活掌握。建议将阴式子宫切除术的适应证分级管理,一级适应证即传统适应证,适合经过3~5年开腹手术训练后,开始进行阴式手术的初学者;二级适应证:子宫活动度好或轻微粘连、体积孕12~16周、有或无盆腔手术史、不需要处理附件或需同时切除附件但不合并卵巢囊肿、经产妇或无阴道分娩史但耻骨弓大于80度、无其他麻醉和手术禁忌证,该适应证适合已经经过较好阴式手术训练的阴式手术专家;三级适应证:子宫粘连较重但尚可活动、体积孕16~20周、阔韧带肌瘤小于5cm、有或无盆腔手术、不需要处理附件或需同时切除附件但不合并卵巢囊肿或需同时切除卵巢囊肿但囊肿无粘连或轻微粘连、经产妇或无阴道分娩史但耻骨弓大于80度、无其他麻醉和手术禁忌证,该适应证对具有较高阴式手术造诣的专家可以尝试进行,但手术困难,易发生并发症,应慎重选择。


　　阴式手术禁忌证:子宫严重粘连呈冰冻状、大于20孕周、阔韧带肌瘤大于5cm、子宫内膜异位症或合并子宫内膜异位症需同时手术、需同时处理附件肿瘤且肿瘤粘连严重或不除外恶性、其他不适合阴式手术或手术或麻醉的情况。尽管也有学者对子宫内膜异位症或合并子宫内膜异位症需同时手术的患者行阴式子宫切除术,但这类患者不适合阴式手术。子宫内膜异位症发病机制复杂,病变分布广泛,其治疗强调病变切除或破坏的彻底性,而阴式术式尽管可以顺利地切除内异症患者的子宫和剔除其卵巢子宫内膜异位囊肿,但受术野狭小的限制,不大可能彻底地去除盆腔其他部位的病灶,不彻底的手术必然造成很高的术后复发率。


　　与阴式子宫切除术和开腹子宫切除术相比,腹腔镜下子宫切除术还是个比较年轻的术式,由于其既有阴式手术微创的优点,又有开腹手术良好的视野,处理附件亦比较容易,因此越来越广泛应用于临床,适应证包括如下:①适合阴式子宫切除术的所有情况;②需切除子宫但有阴式子宫切除术的禁忌证、子宫小于20周,子宫内膜异位症或合并盆腔粘连者,需要同时处理附件者。禁忌证:子宫大于20周、冰冻骨盆、其他不适合手术或腹腔镜操作或麻醉的情况。


　　总之,子宫切除的手术选择要考虑患者的病情和手术条件,医生的手术经验和技术及手术的设备和器械,在保证手术的效果和安全性的前提下,尽量选择微创手术。