腹腔镜双极电凝全子宫切除术

　　目的　探讨双极电凝在腹腔镜全子宫切除术中的可行性和安全性。

　　方法　2005年1月至2007年6月在中山大学附属佛山医院将有腹腔镜全子宫切除术指征的患者133例随机分为双极电凝组和超声刀组,观察两组患者的手术时间、术中出血量、并发症、住院时间以及预后等。

　　结果　手术时间双极电凝组(90·64±10·72)min,超声刀组(89·11±10·23)min,两组无统计学意义(P=0·213);术中出血量双极电凝组(78·72±25·27)mL,超声刀组(99·23±28·89)mL,双极电凝组的术中出血量明显少于超声刀组(P=0·000);两组术中并发症、住院天数、预后均无统计学意义。

　　结论　双极电凝应用于腹腔镜全子宫切除术是安全、可行的。只要掌握双极电凝的操作技巧,双极电凝不失为一种简便、经济的能源器械。

　　全子宫切除术是妇科最常见的手术之一,随着腹腔镜下操作技巧的不断娴熟,腹腔镜全子宫切除术的开展也随之增多。本文观察总结了133例应用双极电凝行LTH的安全性和可行性,表明掌握双极电凝和剪刀的使用技巧,就能安全的开展LTH。

　　1　资料与方法

　　1·1　资料来源　2005年1月至2007年6月,我科共做LTH496例,选取子宫≤3个月妊娠大小、年龄<60岁、无盆腔粘连的296例进行对比分析,其中使用双极电凝和剪刀133例(双极电凝组),使用超声刀163例(超声刀组)。

　　1·2　方法
　　1·2·1　术前准备　常规消毒腹部皮肤、外阴、阴道,留置导尿管并上举子宫器。
　　1·2·2　人工气腹　设定腹腔内压力13mmHg,人工气腹后,于脐孔穿刺10mm的套管进镜,于左、右下腹相当于麦氏点的位置以及左侧耻骨联合上两横指各穿刺5mm的套管,进操作器械。
　　1·2·3　手术方法　(1)处理附件:双极电凝组用双极分别电凝子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带后,剪刀分别剪断;超声刀组用超声刀直接切断子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带。(2)处理子宫血管:剪开膀胱腹膜反折并下推膀胱后,双极电凝组剪开阔韧带后叶腹膜达子宫骶韧带附着处,钝、锐性分离宫旁组织,充分暴露子宫血管, 用弯分离钳钳尖朝上靠近子宫体方向钳夹子宫血管,用双极电凝充分电凝后剪刀剪断;超声刀组则直接切断子宫血管,出血点双极电凝止血。(3)处理子宫骶骨韧带及主韧带:靠近子宫体方向,双极电凝组用剪刀、超声刀组则直接切断子宫骶骨韧带及主韧带,出血点用双极电凝止血。(4)横断阴道穹窿:双极电凝组用剪刀沿着阴道前穹窿剪开阴道至两侧穹窿,用双极电凝凝固局部血管后再剪开,最后剪断后穹窿;超声刀组用超声刀直接横断阴道穹窿部,残端用“0”号可吸收线锁扣缝合。

　　1·3　统计学处理　所有数据以均数±标准差(-x±s)表示,采用t检验。

　　2　结果

　　2·1　手术时间　从人工气腹开始至缝合穿刺孔皮肤为止,双极电凝组手术时间最短75min,最长125min,平均(90·64±10·72)min;超声刀组最短75min,最长120min,平均(89·11±10·23)min,两组差异无统计学意义(t=1·248,P=0·213)。
　　2·2　出血量　出血量计算方法,吸出总液体量减去冲洗液量。双极电凝组最少30mL,最多150mL,平均(78·72±25·27)mL;超声刀组最少50mL,最多200mL,平均(99·23±28·89)mL,两组差异有统计学意义(t=6·424,P=0·000)。
　　2·3　手术并发症　两组手术前后均未出现并发症。术后体温≥38℃者两组分别各1例。
　　2·4　术后处理　术后常规静脉使用抗生素2d,48h后拔除导尿管,无一例发生尿潴留,术后第4天全部出院。
　　2·5　病理检查　285例患者术后病理组织学诊断为子宫平滑肌瘤,11例为子宫腺肌病。
　　2·6　预后　术后全部随访,随访时间最长30个月,最短个月,均无任何并发症发生。

　　3　讨论

　　本研究在同等条件下采用双极电凝和超声刀进行LTH,以探索双极电凝开展LTH的可行性和安全性。从本组资料可以看出采用双极电凝行LTH同样是安全、可行的。
　　腹腔镜手术关键是止血。目前腔内使用最广泛、最经济的止血器械是单、双极电凝。由于单极具有凝血、切割的双重作用,广泛用于腹腔镜子宫肌瘤剔出、卵巢肿瘤剥出、附件切除等手术,但是因为单极电凝的电传导面积大潜在热损伤的可能,最担心的是输尿管的热损伤,所以临床上用于LTH欠缺安全性。作者应用双极电凝加剪刀开展LTH,取得满意的效果。
　　在LTH中,最关键的部位是子宫血管和阴道残端的处理。充分暴露子宫血管,钳夹血管,边凝边剪。双极电凝工作时通过镊子的正极尖端→镊子间的血管或组织→镊子的另一负极尖端。由于双极电凝的电流是通过两个电极流通,且组织穿透力不是太强,因此剪开阔韧带后叶腹膜达子宫骶韧带,分离宫旁组织很有必要,一是可充分的裸露子宫血管,让电凝效果更理想;二是可使输尿管向后下方移动
避免了热损伤。因为输尿管距离宫旁组织只有2cm的距离,先用弯分离钳靠子宫体方向钳夹子宫血管及结缔组织再充分电凝,这样既可使局部组织密度增大,热传导减少同时亦阻断了血管内血液流动导致的电热传导,使输尿管得到了进一步的保护。由于双极电凝的功率密度不能达到使组织细胞汽化的程度,不能同时起切割作用,所以需要配合剪刀,剪切组织的过程中一旦发现出血,则需要再次电凝。在本组133例LTH中,无一例输尿管热损伤发生。双极电凝在阴道残端处理上有其一定的优越性。据阴
道上段血供的解剖理论,子宫动脉下行支在阴道两侧穹窿部分出阴道支供应阴道上段;阴道的静脉在阴道两侧形成阴道静脉丛,与子宫静脉在阴道两侧穹窿部汇成子宫阴道静脉丛(utero-v  aginalvenousplexus)。因此,两侧穹窿的血供较前后穹窿均要来得丰富,故我们采取从前穹窿剪开阴道壁的方法,分别剪至两侧穹窿时用双极电凝稍作凝固再剪开,最后剪断后穹窿,这样,既可以减少阴道残端出血,又可避免阴道残端创面受到能源器械影响而难于愈合。对于大子宫的全子宫切除术,使用超声刀时,常常需要用到双极电凝作补充止血,因为当血管直径大于3mm、血管回缩、或组织创面广泛渗血时,超声刀止血会出现一定的困难,本研究显示双极电凝组的术中出血量明显少于超声刀组,这与双极电凝止血彻底是密切相关的。本研究结果提示,只要灵活掌握双极电凝的使用,采用双极电凝加剪刀开展LTH手术是安全、可行的,值得推广应用。