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目的 探讨妇科腹腔镜手术并发症发生的相关因素及其防治方法。
方法 对中南大学湘雅二医院妇科2003年6月至2008年6月妇科腹腔镜手术患者54例并发症的临床资料及相关因素进行回顾性分析。
结果 4832例妇科腹腔镜手术发生并发症54例(1·12％)。其中腹腔镜全子宫切除术并发症13例,发生率为4·22％(13/308),子宫肌瘤剔除术并发症9例,发生率为1·60％(9/563),附件手术并发症22例,发生率为0·76％(22/2885),其他手术并发症10例,发生率为0·93％(10/1076)。并发症种类主要为血管和周围组织器官损伤、皮下出血、气肿和术中出血等。
结论 正确掌握手术适应证和合适的开腹时机,可减少腹腔镜手术并发症的发生。
随着腹腔镜技术在妇科应用的日益广泛,其痛苦小,恢复快,微创的优点,越来越受到广大医生及患者的认可。现将我院5年来4832例妇科腹腔镜手术所发生的54例并发症进行回顾性分析,旨在探讨其发生的相关因素,以减少腹腔镜手术并发症的发生。
资料与方法
对2003年6月至2008年6月中南大学湘雅二医院妇科腹腔镜手术并发症54例临床资料进行回顾性分析, 患者年龄20~46岁,平均(34·46±3·34)岁,其中子宫肌瘤手术12例,子宫内膜异位症手术24例,不孕症手术10例,宫外孕手术6例,恶性肿瘤2例。同期共4832例妇科腹腔镜手术,其中腹腔镜子宫切除术308例,子宫肌瘤剔除术563例,附件手术2885例,其他手术1076例。
二、方法
手术在全身麻醉下进行,患者采取仰卧位或膀胱截石位,术中监护心电图、血氧、气道内压,放置尿管。气腹压力维持在12~14mmHg。以3点或4点操作方式行手术,按常规操作。术后抗生素预防感染。
三、统计学方法
采用χ2检验,P<0·05为差异有统计学意义、结果。
一、腹腔镜并发症发生情况
腹腔镜手术并发症的发生率为1·12％(544832)。见表1。子宫切除术并发症发生率较附件手术和子宫肌瘤剔除术明显增高,差异有统计学意义(P<0·05)。因并发症需开腹手术者9例(0·17％)其中恶性肿瘤中转开腹2例,盆腹腔粘连严重致出血或脏器损伤7例。腹腔镜治疗6例(0·11％)其余经保守治疗成功。既往有腹部手术史者31例,包括剖宫产、阑尾切除术及妇科手术,发生并发症2例,但并发症的发生率与腹部手术史无相关性(P=0·42)。
表1 各种手术中各类并发症的发生例数
并发症种类子宫切除术(n=308)
肌瘤剔除术(n=563)
附件手术(n=2885)
其他手术(n=1076)
并发症例数
腹壁血管损伤02024
腹腔内出血10405
膀胱损伤10102
输尿管损伤10102
肠管损伤00011
持续性异位妊娠00606
包裹性积液00022
未预计的恶性肿瘤00202
腹壁淤血43209
皮下气肿646521
合计13(4.22％)9(1.60％)22(0.76％)10(0.93％)54(1.12％)
二、腹腔镜并发症发生种类及处理
1、腹壁血管损伤:腹壁气腹针穿刺或trocar所致血管损伤4例,占7·41％。置镜后见穿刺孔有活动性出血,2例超声刀电凝镜下止血成功,2例因术后退出腹腔镜时,发现脐孔处小血管损伤,有活动性
出血,立即把气囊导尿管直接从脐部穿刺孔放入腹腔内,往气囊内注入10ml生理盐水压迫止血成功。
2、腹腔内出血:共5例,占9·26％,其中1例为trocar穿刺时因大网膜致密粘连于前腹壁致大网膜血管损伤,出血活跃,约200ml,止血困难而中转开腹。1例因子宫内膜异位症,盆腔粘连严重,手术创面大,渗血多,再次腹腔镜下双极电凝、缝扎止血。1例行子宫切除及阔韧带肌瘤剔除术,术后形成直径约10cm的阔韧带血肿,再次开腹手术。1例输卵管妊娠开窗术后12h创面出血达800ml,再次腹腔镜手术止血。1例因行左卵巢巧克力囊肿剥除术,组织粘连致密,电刀误伤左侧髂内动脉,出血达1000ml,立即开腹手术,由血管外科医生显微缝合血管。
3、膀胱损伤:共2例,占3·70％,1例为剖宫产史行附件手术,术中见导尿袋里有气体,考虑trocar穿刺损伤膀胱,拔出trocar创面无活动性出血,术后保留导尿管1周,治愈。1例因子宫腺肌病行子宫切除术,电刀损伤膀胱,中转开腹行膀胱修补术。
4、输尿管损伤:2例,占3·70％,1例因子宫腺肌病行子宫切除术,术后10d因腹腔积液行静脉肾盂造影,可疑输尿管瘘。由泌尿外科再次手术,右输尿管瘘行右输尿管膀胱植入术,术后恢复。1例双侧卵巢巧克力囊肿,盆腔广泛粘连,输尿管损伤开腹行输尿管吻合+输尿管置管,拔管后恢复好。
5、肠管损伤:1例不孕症手术,镜下见子宫及双附件与肠管致密粘连,盆底呈封闭状。电凝时与肠管距离近损伤肠管,中转开腹,术中见乙状结肠直径0·2cm破口,行肠管修补术,术后9d痊愈。
6、持续性异位妊娠:6例行输卵管妊娠胚胎清除术,占11·11％。术后血HCG下降至一定水平后不再下降,给MTX和米非司酮治疗,4例血HCG正常,2例因再次出血腹腔镜手术行患侧输卵管切除。
7、包裹性积液:2例不孕症术后B超发现盆腔内直径约6~7cm的囊性包块,考虑包裹性积液,经穿刺和抗炎治疗,包块消退。
8、未预计的恶性肿瘤:2例为盆腔包块行附件切除术,术中快速冰冻,1例报告卵巢病变符合子宫内膜异位症,灶性粘液性腺癌。1例卵巢浆液性囊腺癌。立即改开腹手术行肿瘤细胞减灭术。
9、腹壁淤血:共9例,占16·67％。均术后第1天见患者腹部皮下广泛淤血,给予腹部加压包扎,抗炎止血等保守治疗。
10、皮下气肿:21例皮下气肿,占38·89％,未作特殊处理均自行吸收。
讨论
一、妇科腹腔镜手术并发症的发生率腹腔镜并发症的发生率与手术方式、手术范围的选择,操作者技术的熟练程度,手术器械的改进,观察统计的内容不同而有差异。根据国内外文献报道,腹腔镜手术的并发症发生率为0·85％~1·88％,改开腹手术率为0·2％~0·72％。本院妇科腹腔镜手术并发症发生率为1·12％,开腹手术并发症率为0·17％,与国内外报道相近。子宫切除组并发症发生率最高,为4·22％,其次为子宫肌瘤剔除术组,为1·60％,而附件手术的发生率仅为0·76％,较严重的并发症主要发生在子宫切除术或有严重盆腔粘连的患者。
二、妇科腹腔镜并发症发生的相关因素
1、手术方式的选择:腹腔镜手术既是“微创”手术,亦可成为“巨创”手术,严重时可致患者死亡。腹腔镜手术适应证的选择应该审慎,盲目地扩大手术适应证可能会导致严重并发症的发生。
2、操作者的经验与技巧：腹腔镜手术是器械依赖性操作,操作者的经验和技巧比其他手术更有决定性作用。本文肠管损伤、输尿管损伤和髂内动脉损伤均为年轻医生刚刚由助手转为术者独立操作时发生,故选择腹腔镜手术需考虑内镜医生的经验。
3、手术类型与难度：腹腔镜手术严重并发症如肠道、输尿管及大血管损伤与手术类型与难度有关。本资料显示,较严重的并发症主要发生在子宫切除术或严重盆腔粘连患者。手术难度较大,分类较高的手术对术者提出更高的要求。
4、既往腹部手术史:有腹部手术史的患者术后解剖位置的改变,可能有大网膜或肠管与腹壁粘连,阻碍了穿刺针顺利进入腹腔,增加腹腔镜手术并发症。但本资料表明,并发症与既往腹部手术史无关,可能与经验较为丰富的医师来完成手术有关。
三、腹腔镜并发症的防治
降低腹腔镜手术并发症的发生率,不仅要求操作者有熟练的手术技巧,而且能充分认识有高危因素的患者和复杂手术本身特有的并发症。随着手术难度的增加,并发症的发生也相应增加,中转开腹是降低术中术后并发症的一项重要举措。本院中转开腹的主要原因是手术难度较大或严重盆腹腔粘连的病例。一方面术前术者应对患者进行充分的评估,提高对手术难易度的判断能力,减少中转开腹率;另一方面是否需中转开腹应根据术中实际情况决定,不能因为过分自信或刻意追求较低的中转开腹率而忌讳开腹,从而导致严重的并发症发生。子宫内膜异位症或者盆腔广泛粘连患者行腹腔镜手术,手术创面大,术后水肿渗出,血痂脱落,可造成腹腔内积血积液。对这类手术首先应将腹腔冲洗液吸净,必要时置盆腔引流管,一方面有利于盆腔内较多的渗液引流;另一方面便于观察腹腔内出血,及时处理。同时,要重视电热能的热传导及趋肤效应对肠管等空腔脏器的损伤。对广泛而又致密的粘连,应当避免用电切法分离粘连。电切分离粘连带时,作用点一定要适当远离这些脏器表面。预计盆腔有严重粘连,术前应做肠道准备。术中尽量使用水分离和剪刀锐分离,看清解剖关系,分离时由浅入深,由疏松到致密。当卵巢输卵管与侧盆壁或子宫骶骨韧带附近的腹膜有严重粘连时,如操作不当,可引起输尿管的损伤,也或由器械和电损伤引起,预防的关键是清楚了解输尿管在盆腔的解剖位置关系,严重的盆腔粘连应先打开后腹膜找到输尿管再行松解术,或术前先插输尿管导管。
总之,随着腹腔镜技术的广泛应用,提高手术技巧,正确掌握手术适应证和合适的开腹时机,避免和降低并发症,使之成为真正的微创手术,是每个腹腔镜医师不断追求的目标。
