妊娠期合并肿瘤发病率虽然不高,但却是重要的临床问题。不少良性肿瘤如子宫肌瘤及卵巢良性肿瘤常可与妊娠同在。妊娠合并恶性妇科肿瘤临床少见,主要是宫颈癌卵巢癌等[1]。由于妊娠对肿瘤可能存在影响,而肿瘤对妊娠、胎儿以及分娩均存在影响,且肿瘤的治疗对妊娠也存在影响。因此,妊娠期合并肿瘤是临床上较为棘手的问题妊娠合并妇科良性肿瘤大多可以平安渡过至足月,妊娠合并恶性肿瘤目前也主张延期治疗。因而,剖宫产术中如何处理这些妇科肿瘤就成为临床关注的问题。  
　　1　合并子宫肌瘤的剖宫产术中处理 
　　子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,好发于30~50岁育龄期妇女。妊娠合并子宫肌瘤已成为目前产科较常见的妊娠合并症,文献报道发病率为0·3％~2·6％[2]。剖宫产术中如何处理子宫肌瘤始终存在着争议,尤其对于较大的子宫肌瘤。 
　　传统观念不主张剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术,原因可能是:足月妊娠子宫高度充血,可能造成不易控制的大出血;剖宫产同时剔除子宫肌瘤技术上存在一定的困难;此外,对这一附加手术的意义认识不足。近年来认为剖宫产同时行肌瘤剔除术可使患者免受再次手术之苦,减轻患者经济负担;若留下肌瘤可影响子宫复旧,产后阴道出血时间长,增加感染机会,加之产后激素水平下降肌瘤虽然会缩小但较大肌瘤不会完全消失,患者仍有二次手术可能,因此目前国内外多项研究认为剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除是可行的。 
　　1·1　术前评估　因子宫肌瘤大小、部位、数目、性质决定术中处理方式,因此术前应进行评估,为术中处理奠定基础。 
　　主要内容包括:(1)肌瘤的大小及性质。传统观念认为在妊娠期间,子宫肌瘤随妊娠子宫的增大也随之迅速增大。但Hammoud等[3]报道在妊娠20周前仅约45％的子宫肌瘤体积增大;在妊娠20周后仅有约25％体积增大,妊娠合并子宫肌瘤如直径超过6cm,可能造成产道梗阻导致难产、出血。且妊娠期子宫肌瘤红色变性发生率为5％~8％,如果患者自觉局部腹痛,肿瘤迅速增大变软,伴有呕吐、发热,无论肌瘤大小,都应考虑红色变性的可能[4]。特别是肌瘤较大,剖宫产术中应行肌瘤剔除或子宫切除。否则,术后短时间内可能发生肌瘤变性、缺血性坏死、感染,不得不二次手术。(2)肌瘤生长部位和肌瘤数量。肌瘤生长部位对手术有较大影响。大多数子宫前壁、侧壁、宫底肌瘤均可顺利剔除。对基底部较宽大、边缘不清的肌壁间肌瘤,阔韧带内肌瘤邻近子宫动脉和输尿管,宫角部肌瘤,子宫下段后壁肌瘤,宫颈部肌瘤等,估计术中出血难以控制,或易损伤输尿管、膀胱等周围脏器,应根据手术医师经验、抢救条件而谨慎实施肌瘤剔除术[5]。肌瘤数量也是术前评估的重要内容。我们的经验认为当肌瘤数目过多,不宜在剖宫产术中行肌瘤剔除,否则易导致术中出血过多及继发感染,不得不行子宫切除术。(3)患者有严重的内科、妇科合并症,如妊娠合并重度贫血、心脏病、心衰、子疒间、前置胎盘、胎盘早剥、DIC等危重患者,或术中因宫缩乏力失血较多的病例,为保证产妇安全不宜在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术。 
　　1·2　手术方式选择　(1)肌瘤剔除术。传统观念认为在剖宫产术中同时切除肌瘤易造成出血和感染,甚至严重出血导致子宫切除。然而,随着相关研究的进展,这种观念正在逐渐发生转变。目前大多数学者认为剖宫产术中同时进行子宫肌瘤剔除手术,避免了分娩后子宫肌瘤影响子宫缩复、减少了产后出血量、降低了产褥感染率,同时又可以阻止肌瘤继续发展,因而是可行的[6]。 
　　但并非所有剖宫产术中肌瘤剔除都是安全的,应严格掌握适应证,个体化对待。  一般认为浆膜下带蒂肌瘤、黏膜下肌瘤、子宫切口周围肌瘤、向宫腔或腹腔突出的边缘清楚的肌壁间肌瘤可在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术。操作时应先行剖宫取胎后剔除肌瘤,并予缩宫素注射子宫底部,在找到肌瘤与宫壁的分界后予以分离。边分离边结扎包膜血管,尽量不进入宫腔。对肌瘤周围怒张血管,亦先行结扎。妊娠期行肌瘤剔除术,应强调不要剪掉肌瘤周围的子宫肌壁肌层组织,保留富余的组织使之不致在剔除肌瘤后因组织回缩而增加剔除伤口的张力,影响伤口愈合。如果为带蒂浆膜下肌瘤,蒂部切口也应距子宫壁一定距离,保留一些蒂部的子宫肌层组织以备其回缩,并可利用其覆盖伤口[5]。为减少术中出血,助手可协助按压两侧子宫动脉或上子宫止血带暂时阻断双侧子宫动脉血流,亦可同时行双侧子宫动脉上行支结扎术,以减少产后出血。同时应酌情选择子宫收缩制剂。宫角部肌瘤、子宫下段后壁肌瘤因其生长部位较为特殊,在术中视情况而定。若评估后认为行剔除术可能导致出血较多,则不宜强行实施。我院在剖宫产术中行肌瘤剔除术(特别是肿瘤较大、有出血倾向者)时,常规先行双侧子宫动脉上行支结扎,然后再行肌瘤剔除术。术中分离瘤核时尽可能边沿包膜分离,边结扎或缝扎血管止血,减少分离时剪切过多组织,这样可以减少术中术后出血。对剔除肌瘤数目较多或肌瘤较大者,术中常规放置腹腔引流,使渗液及时排除减少术后病率及继发感染。(2)子宫切除术。剖宫产同时行子宫切除术指征:①如肌瘤剔除后创面出血多,经宫缩剂注射、髂内动脉或子宫动脉结扎术等处理无效时,应考虑行子宫切除术。②胎盘附着在较大的肌壁间肌瘤或无蒂的黏膜下肌瘤的表面上时,胎盘剥离后因肌瘤无收缩能力而发生比较严重的出血,可考虑行子宫切除术。当胎盘植入肌瘤内,则胎盘连子宫一并切除,而不强行剥取胎盘,以免导致撕裂伤或引起严重出血。③多发肌瘤、年龄偏大、无再生育要求者,可于剖宫产同时行子宫切除术。④肌瘤恶变。剖 宫产同时切除子宫,一般可行子宫次全切除术,但必须注意胎盘位置,如部分位于切口下方,则必须行子宫全切术[7]。 
　　2　合并卵巢肿瘤的剖宫产术中处理 
　　妊娠合并卵巢肿瘤对妊娠和分娩均会产生一定的影响,其发生率为0·08％~0·90％。若漏诊或处理不当亦会造成并发症甚至危及母儿生命。妊娠期合并的卵巢良性肿瘤的病理类型多为成熟囊性畸胎瘤、浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、黄体囊肿、单纯囊肿、子宫内膜异位囊肿等良性肿瘤。妊娠期合并的卵巢恶性肿瘤的病理类型以生殖细胞肿瘤、交界性上皮性肿瘤、上皮性癌等较多见。剖宫产术时同 时处理卵巢肿瘤,应根据不同情况实行个体化治疗方案。2·1　术前评估　卵巢肿瘤患者一般无明显自觉症状,多在 孕期出现并发症或产前检查时发现。一般生理性囊肿(孕期黄体囊肿)以单侧多见,90％以上的功能性肿瘤会随着妊娠进展消失。若卵巢囊性肿物长时间不消退或增大,或为囊实性、实性时应考虑为肿瘤[8]。由于妊娠期卵巢肿瘤可发生蒂扭转、破裂,个别可在盆腔阻塞产道,况且有时临床难以完全确定其良恶性质,因此剖宫产术前应主要评估卵巢肿瘤是否存在扭转、破裂或恶性可能。评估要点包括病史、体征及超声特点、肿瘤标记物监测。妊娠期盆腔充血,血液供应丰富,卵巢恶性肿瘤生长可能迅速,易发生浸润和转移。 
　　2·2　术中评估　评估内容包括:(1)卵巢肿瘤的外观、性状、质地、内容物及有无腹水等。一般情况下,卵巢良性肿瘤多为囊性,表面光滑,与周围组织无粘连;而卵巢恶性肿瘤多为实性或囊实性,与周围组织可有粘连。切开子宫前应取腹水或腹腔冲洗液,备送细胞学检查。(2)肿瘤的病理组织类型及期别,妊娠合并卵巢肿瘤如有条件术中应行冰冻病理检查。 
　　2·3　手术方式选择　一般情况下,妊娠合并卵巢肿瘤多为良性,除高度可疑为恶性,可行单侧附件切除术外,其余尽可能行肿瘤剔除术,然后将剔除的肿物或切除的附件送冰冻病理检查,由于妊娠晚期卵巢和腹膜大网膜的间质中有灶状蜕膜样细胞,并有退行性变,胞浆内空泡变性,把胞核挤在一侧,容易误认为是印戒细胞癌。因此,对于高度可疑卵巢恶性肿瘤的患者,剖宫产术中应同时行腹膜和大网膜活检并行快速冰冻病理组织学检查。 
　　2·3·1　冰冻结果为卵巢良性肿瘤的处理　冰冻结果为良性的卵巢肿瘤,则可单纯行肿物剔除术。卵巢囊肿蒂扭转的手术方式以术中扭转的情况而定。如卵巢已坏死则行患侧附件切除。如为粘液性囊腺瘤破裂,可用5％或10％葡萄糖液冲洗,帮助溶解黏液。对生殖细胞来源的肿瘤,术中应同时直视下认真探查对侧卵巢。 
　　2·3·2　冰冻结果为卵巢交界性肿瘤的处理　卵巢交界性肿瘤临床预后良好,并在生育期妇女中多见,涉及手术能否保留生育能力问题,应将卵巢交界性肿瘤与卵巢癌区分开,对治疗及预后评价有很大指导意义。 
　　合并卵巢交界性肿瘤的术中处理原则应根据患者年龄、生育情况、组织类型、肿瘤期别等不同。应努力做到完全切除肿瘤,先行单侧附件切除术,然后仔细评估对侧卵巢并参考大网膜活检结果。若为Ⅰc期及Ⅱ期以上卵巢交界性肿瘤,在剖宫产术中应按照非孕期卵巢肿瘤原则处理。 
　　合并卵巢交界性肿瘤的目前手术趋势为保留生育功能手术和保守性处理手术。对晚期交界性卵巢肿瘤应剖宫取胎后行肿瘤细胞减灭术及淋巴取样活检。对于合并卵巢交界性肿瘤破裂者,应剖宫取胎后彻底清洗盆腹腔。 
　　2·3·3　冰冻病理为卵巢恶性肿瘤的处理　尽管妊娠合并卵巢恶性肿瘤的发生率低,仅为1/15000~1/32000次妊娠[9-10]。目前尚无相关的治疗指南。但由于妊娠期卵巢恶性肿瘤患者具备年轻、肿瘤组织学类型以低度恶性及生殖细胞源性居多、临床分期早等特点,故适时的手术治疗及化疗多能获得比较好的治疗效果[11]。对妊娠期合并卵巢恶性肿瘤的处理应根据肿瘤病理类型、期别、孕周及患者意愿综合考虑, 实施个体化方案。多数学者认为Ⅰa期病例分化好、剖视对侧卵巢无异常,腹腔冲洗液未找到瘤细胞者只行单侧附件切除,在足月分娩后6周开始化疗。晚期患者行肿瘤细胞减灭术后应即行腹腔和(或)静脉化疗。
　　同非孕期卵巢恶性肿瘤一样,手术与化疗是妊娠合并卵巢恶性肿瘤的主要治疗手段,全面分期手术是卵巢恶性肿瘤治疗的基石,所有患者均应行手术分期以决定后继治疗方案。对冰冻病理回报为卵巢恶性肿瘤的患者,应根据冰冻病理结果初步分期。
　　对超过Ⅰa期的上皮性癌应行肿瘤细胞减灭术,包括全子宫及双附件、大网膜,黏液性者同时行阑尾切除,腹膜后淋巴结(盆腔及腹主动脉旁淋巴结)及转移灶清除术。若肿瘤已破裂,切除恶性肿瘤后用42℃灭菌蒸馏水3000mL冲洗腹腔,手术方式同非孕期。
　　妊娠晚期合并单侧恶性生殖细胞肿瘤,术中探查见对侧没有波及,即使病变已超过卵巢范围,剖宫产术中也可只行肿瘤侧附件切除以及肿瘤减灭,术后常规化疗。如为无性细胞瘤则剖视对侧卵巢。
　　3　合并宫颈癌的剖宫产术中处理
　　妊娠合并宫颈癌是最常见的妊娠合并妇科恶性肿瘤,约2000次妊娠即有1例合并宫颈癌[12]。国外报道妊娠合并宫颈癌占宫颈癌1％~3％[13]。国内报道为0·92％~7·05[14]。其症状和体征与非孕期相同。
　　妊娠期宫颈癌易误诊为先兆流产、前置胎盘、早产等,因此对任何妊娠期阴道出血应引起重视。除外产科因素引起的持续性阴道出血后,应怀疑宫颈病变的可能,仔细做阴道检查。对妊娠合并宫颈癌的处理要兼顾胎儿及疾病两方面,原则上一经确诊建议立即终止妊娠,并根据临床期别、孕周进行手术和(或)放疗。近年来有学者建议延迟治疗以增加胎儿的成活能力,取得了较好的疗效[15]。一般认为妊娠不改变宫颈浸润癌结局,通常采用剖宫产终止妊娠。
　　3·1　术前评估　(1)妊娠期宫颈鳞状上皮基底细胞增生,移行带区细胞出现不典型性,因此需仔细鉴别。(2)妊娠期血运增加、淋巴充盈,可能使癌细胞更易经血行或淋巴扩散。(3)宫颈癌晚期大出血或恶病质会影响胎儿的生长发育。(4)应根据病理类型和级别、临床期别采取规范化治疗。
　　3·2　手术方式选择　(1)妊娠合并CINⅢ及宫颈原位癌患者原则上不必终止妊娠,也不需任何治疗,但要密切随访(需行阴道镜下活检除外浸润癌)。(2)若胎儿存活,剖宫产术中对肿瘤的处理同非孕期。若为Ⅰa1期,可在剖宫产后行宫颈锥切术,Ⅰa2可行保留生育和(或)生理功能的手术,即行宫颈广泛切除术+盆腹腔淋巴结和(或)前哨淋巴结切除。对不要求保留生育功能的患者,Ⅰa1期可行扩大筋膜外子宫切除或次广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术,保留卵巢。(3)Ⅰa2期~Ⅱb早期患者在剖宫产同时行广泛全子宫切除+双侧盆腔淋巴结切除+双卵巢悬吊,术后辅以放化疗。
　　有人认为除了Ⅰa期强烈要求生育且有条件密切随访者可以继续妊娠外,对其余病例,尤其是明显肿瘤形态者应给予及时治疗,治疗方式主张采用剖宫取胎后手术或放疗。由于妊娠期间子宫明显增大及血管怒张,因此行子宫广泛切除对术者及其助手均是一种考验。所以对于剖宫产后的即刻广泛性子宫切除手术,应遵循个体化的原则。(4)Ⅱb期以上的晚期宫颈癌患者,若胎儿存活,可先行剖宫产术,术后同步放化疗。