宫颈细胞病理学

 

　　1.  应用范围

　　①已婚妇女普查，高危人群筛查和就诊妇科病人常规检查。

　　②提示癌前病变，需阴道镜活检证实。

　　③癌和癌前癌变，治疗后随诊和复查，监测复发。

　　④筛出某些良性病变，给妇科治疗提供诊断依据(如细菌性阴道病，滴虫性阴道炎，HPV和HSV感染等。

　　⑤阴道涂片辅助检测卵巢功能。

 

　　2应用价值

　　1）宫颈刮或刷片是无创性或微创性的检查方法，便于病人

接受。

　　2）在普查中发现癌,尤其早期癌和癌前病变，为治疗争取时间。

　　3）巴氏涂片虽然历经半个世纪，仍然为妇科检查癌,癌前病变和良性细胞改变等主要方法。

 

　　3局限性

　　1）细胞学涂片的诊断主要以组织碎片,细胞群团和单个细胞的形态结构,以及彼此关系为依据。观察不到完整组织结构关系,因此诊断组织类型准确性低于病理诊断。

 

　　2）由于取材和制片等原因,细胞学诊断阴性,不排除患者有癌或癌前病变存在,需临床医师综合分析判断,或需重复取材。

 

 

　　1.取材和制片

　　1）传统应用“小脚板”刮片直接涂于载玻片上，多年沿用。目前应用凸形刷能够达到标本满意率提高。

　　2）大约七十年代国外使用细胞自动涂片机,将细胞洗入Succomano液中,经一定程序制片。例如Cytospin和Cytopro，我国亦有引进和仿制仪器。在尿液和脑脊液检查时采用较多。

　　3）目前液基细胞学引入我国，取材之后将细胞洗入特定液体中以特定仪器经过其特定程序制片。尽量或按比例除去粘液、血和炎性细胞，使细胞较少重叠并分布均匀。有经验的技术人员染色后细胞结构清晰、背景清朗。给阅片带来效率并能够提高敏感性。例如：Thin prep 和Auto Cyte.

 

　　2.染色：

　　1）宫颈细胞学传统的染色为巴氏染色。目前仍提倡巴氏染色为细胞病理学首选。仅仅在配制染液和程序上不断改良。

　　2）组织化学：有关粘液染色，可帮助鉴别低分化癌细胞，使部分腺癌明确诊断。

　　3）AgNoR可帮助鉴别良或恶性，辅助识别一部分细胞成分明确性质。　

　　4）免疫细胞化学：在细胞病理领域较早应用识别病毒感染，亦用于鉴别组织类型。

 

　　3.阅片

　　1）以光镜为基础进行诊断，光学显微镜似临床医生的听诊器，为细胞病理学者必备。

　　2）电子显微镜：虽然电镜技术较早引进宫颈细胞学，其主要应用疑难病例的组织类型鉴别。　　　　　　　　

　　３）细胞自动识别系统a 高分辨率细胞自动识别系统b 快速图象分析系统：应用于宫颈涂片时, 主要作宫颈癌和癌前病变DNA倍体和各种参数分析。c 日本的初筛机：初筛涂片，可分类阳性和阴性，假阴性1％以下，假阳性将近30％。因此，阳性片要细胞病理学专家阅片以明确诊断。d 宫颈涂片机算机分析系统(C.C.T)。主机筛查全部涂片，找出128视野细胞成分，然后细胞病理专家用工作机诊断，发出报告。e 流式仪：用于分析细胞核DNA倍体，辅助鉴别良或恶性质。

 

　　4. 诊断报告(见三)

 

 

　　宫颈细胞病理学分类自1943年巴氏提出五级分类诊断法以来世界各个国家沿用多年，为宫颈癌的防治作出重要贡献，使晚期宫颈癌发病率大大降低。1988年WHO提出宫颈病变细胞学描述术语,主张癌前病变用CIN _1-2-3表示。1988年美国由50位细胞病理学家在华盛顿、马里兰州的Bethesda城召开会议讨论宫颈／阴道细胞学诊断报告方式。认为巴氏五级分类诊断报告目前不再被接受，采用描述性诊断报告，并提出两个对癌前病变的术语：Low-grade squamous intraepithelial lesion（低度鳞状上皮内病变）和High-grade squamous intraepithelial lesion（高度鳞状上皮内病变）。又于1991年召开第二次会议、讨论TBS使用中的问题和诊断标准。1994年由Robert J.Kurman和Diane Solomon出版了“宫颈／阴道细胞学诊断报告”的书（The Bethesda System for Reporting Cervical/Vaginal Cytologic Diagnoses）。现在美国等不少国家采用描述性诊断。把美国提出的描述性诊断简称TBS（The Bethesda System）。在使用中有所改变，因而称为改良TBS。2001年4月30日至5月2日在美国Bethesda城召开包括中国细胞病理学术委员会参加共42个学术团体协办的研讨会，推出2001年TBS相关术语，包括：标本类型：直接涂片或液基制片；标本质量评估：满意和不满意；总分类：阴性，上皮细胞异常；简述细胞自动识别方法和结果；描述诊断；提出有关建议。

 

　　以下按该术语描写宫颈病变的诊断要点。建议目前仍使用巴氏五级分类法报告要逐渐过渡到描述性诊断报告(TBS或改良TBS）。

 

　　(一) 标本评估

　　1.满意标本条件  直接涂片1）送检标本贴标签和标志，有申请目的。2）有关临床病史填入送检单中(例如年龄，末期月经，阴道宫颈和盆腔检查主要发现)3）有足够量保存好并结构清晰鳞状上皮细胞达8000-12000个。其复盖面应超过10％。4）足够量颈管柱状上皮细胞团(2团，每团只少五个细胞)或有移行区细胞成分(化生细胞)。液基制片除上述外，保存好的鳞状上皮细胞达5000个以上即可。1.不满意标本 1）标本没有识别标志和申请目的。2）载玻片破裂而不能修复。3）缺乏足够、保存好和结构清晰的鳞状上皮细胞，复盖面少于10％。4）血细胞和炎性细胞过多，细胞重叠，过厚，固定欠佳，空气干燥和污染等影响75％或更多上皮细胞观察。不满意标本处理原则：1）说明拒收或不能制片的详细原因。2）标本已进行制片和检查，应说明何种原因引起无法满意地对上皮细胞异常作出评估。

 

　　（二）未见癌细胞/癌前病变细胞  宫颈涂片中正常上皮细胞应包括复层鳞状上皮细胞和柱状上皮细胞。

　　1.鳞状上皮细胞 复层鳞状上皮细胞包括基底层 (内底层) 细胞。附基底层(外底层)细胞。中层和表层细胞(角化前细胞，不全角化细胞)。随年龄不同，鳞状上皮各层细胞出现率亦有所改变。婴儿出生2周后、儿童和绝经后老人的涂片以鳞状上皮底层细胞为主。婴儿出生一周内和生育期年龄妇女涂片中以表层细胞占优势。更年期涂片中可能出现表中底层细胞混合，也可能以中层细胞最多。也受月经周期影响：排卵期以表层细胞平铺稀排为特征，呈多边形大方块。排卵后期表层细胞浆可能折叠或卷曲，许多细胞成堆，胞浆着色不够鲜艳。应用激素的影响：雌激素促进细胞增生，使上皮趋向成熟，促进角化。黄体素促进中层细胞增生，促进其脱屑，抑制细胞角化。环境因素也起一定作用：机械因素如性交或阴道冲洗可促进细胞角化、促进细胞脱屑。炎症可改变阴道内环境酸碱度不平衡、刺激细胞角化和脱屑。

　　2.柱状上皮细胞颈管柱状上皮细胞的两种形态、即纤毛柱状上皮细胞和粘液柱状上皮细胞。在涂片中3种排列形式、即峰窝状和栅栏状多见，少数单个散在。

 

 

　　[光镜细胞形态特征](图3)

　　1）滴虫呈梨形，约15～30μm大小。

　　2）常常排列在上皮细胞浆边缘，背景中与退变的中性白细胞混掺，亦多为退变而难以见到保存完整的鞭毛。

　　3）其胞浆灰兰色，有时见到嗜酸性小颗粒并呈模糊状。

　　4）滴虫的核偏位于胞浆中、梭形、染色质为网状。

　　5）往往伴随上皮细胞的改变：胞浆红染和核周晕出现。

　　６）滴虫可能伴有纤毛菌感染。

 

　　2.真菌、形态符合念珠菌属（Fungal Organisms morphologically  Consistent with Candida spp）:[光镜细胞形态特征] (图2)

　　1）  念珠菌芽孢3-7μm，假菌丝和菌丝巴氏染色时呈嗜曙红到灰褐色。

　　2）假菌丝和长形芽孢沿纵轴排列。

　　3）在中性白细胞和鳞状上皮细胞堆的背景中呈“发芽树枝”状的酵母菌（菌丝和芽孢或孢子）。[解释和说明]文献上报道若涂片中仅找到孢子，可能不引起真菌性阴道炎表现。但经验证明发现孢子很可能有菌丝存在，或许取材所致，应提请临床医师追随。再次涂片就能找到菌丝。

 

　　３.球杆菌形态符合阴道变异菌群（Predominance of coccobacilli consistent with shift in vaginal fora）[光镜细胞形态特征] (图1)

　　1）发现多量鳞状上皮细胞被球杆菌覆盖，尤其沿细胞膜边缘排列，外观似线索状而称谓“线索细胞”。

　　2）小的球杆菌亦充满上皮细胞间的背景中。[解释和说明]涂片中线索细胞>20％即可，若大量（60％～70％）线索细胞出现则更可靠。患者白带稀薄并有腥臭PH值>4.5时则可诊断为细菌性阴道病。