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一、子宫内膜异位症与慢性盆腔疼痛的关系
慢性盆腔疼痛使4 ℅～39 ℅的妇女饱受痛苦 ，约占妇产科门诊患者的l0℅ ～40 ℅， 给她们的身心健康带来严重的负面作用。内异症是盆腔疼痛的主要原因。内异症患者中，80 ℅有慢性盆腔疼痛，而在慢性盆腔疼痛患者中71 ℅～87％是内异症 ，表明两者关系密切。
引起慢性盆腔疼痛还有许多其他原因．包括精神生理、问题、胃肠道疾患、膀胱输尿管综合征、盆腔充血、盆腔器官脱垂、炎症、粘连、肿瘤、神经系统以及手术等所致，应注意其与子宫内膜异位症所致疼痛的鉴别。
二、子宫内膜异位症引发盆腔疼痛的机制
1． 由于卵巢并无痛觉神经，发生于卵巢的子宫内膜异位囊肿，起初并无疼痛产生，随着囊肿的增大，卵巢皮质被扩张延展．可出现盆腔内深在的不适及钝痛； 卵巢子宫内膜异位囊肿有自发破裂的倾向，当囊内液溢出时可刺激腹膜引起急性盆腔疼痛。
2． 发生在盆腔腹膜及盆腔脏器浆膜的子宫内膜异位症病灶，尤其是较新的病灶，尽管很小，但其在卵巢激素的影响下可反复出血、吸收，不仅使浆膜发生组织破坏，还可造成周边组织发生水肿及炎性反应，引起较重的盆腔疼痛，而且异位子宫内膜较正常子宫内膜可以产生更多的前列腺素，而异位病灶处的血流被纤维组织封闭，所产生的前列腺素代谢慢，致使前列腺素在局部滞留，加重了盆腔疼痛。
3． 子宫骶骨韧带处有骶神经通过，骶骨韧带处的异位病灶不仅刺激其被覆的浆膜，而且可以刺激骶神经而发生相当严重的深部盆腔痛及性交痛，尤其以经期前后为重。
4． 无论是卵巢子宫内膜异位囊肿的自发破裂还是盆腔腹膜异位症灶的出血，都会引起病灶周边组织的粘连．造成对盆腔脏器活动的限制、牵拉，甚至引起组织张力的改变及组织瘀血等，均可造成盆腔疼痛。
5． 子宫腺肌病是发生在子宫肌层的子宫内膜异位症，其异位内膜可受卵巢激素的影响而发生肌层内在的出血及血液滞留，同时可导致整个子宫肌层的充血及肿胀，肌层中血管丰富，血流量增加，这些都使坚厚的子宫肌壁扩张，被覆浆膜张力增加而引起较重的疼痛．尤其在经期造成严重
的挛缩样的痛经。
三、子宫内膜异位症所致盆腔疼痛的特点
疼痛的基本特点是随月经周期而改变， 疼痛多限于下腹部及腰骶部．可放散至阴道、会阴、肛门及大腿内侧，常于月经来潮前1～2 d开始下腹痛．经期第1日最重．以后逐渐减轻，至月经干净时缓解， 疼痛剧烈时伴恶心、呕吐。
继发性进行性加重的痛经被认为是子宫内膜异位症的最典型症状，但实际上并非如此，不仅有约15℅ ～20℅的子宫内膜异位症患者并不出现痛经，而且在绝大多数有痛经的子宫内膜异位症患者中，对痛经的描述也不同于一般的原发性痛经。一般的原发性痛经多开始于行经前数小时或见经血后的数小时，出现集中于下腹正中部位的间歇性痉挛性疼痛．症状可持续数小时．多不超过12 h，很少超过24 h。子宫内膜异位症引发的疼痛多自月经后半期开始，发生下腹部及腰骶部钝痛以及肛门的憋坠感。
盆腔疼痛的症状在行经期加剧，可在经前不适及疼痛的基础上出现多种不同的盆腔疼痛：① 卵巢子宫内膜异位囊肿在经前或经期腔内压力增高．可出现盆腔深在的不适及钝痛．若囊肿破裂或盆腔腹膜异位症灶的出血，可刺激腹膜产生锐性的、烧灼样疼痛；② 子宫骶骨韧带的异位病灶可刺激骶神经产生相当严重的深部盆腔痛及性交痛．使患者对疼痛产生较高的敏感性，严重影响了妇女的性功能；③ 当盆腔血管充盈使血管壁的神经受到刺激可产生持续性钝性疼痛， 当盆腔腹膜异位病灶出血， 引起病灶周围组织粘连，脏器活动受限及组织淤血时均可产生撕裂样疼痛。以上各种盆腔疼痛多为定位不准确、散在的和持续性的，疼痛往往在经后可逐渐减轻乃至完全消失。
四、诊断
腹腔镜检查是目前公认的内异症诊断的金标准，但对所有可疑内异症患者均施行腹腔镜检查也非万全之举。经腹腔镜诊断的患者中，1／3为子宫内膜异位症，1／3未发现病理学改变，另外1／3证实为其他妇产科疾病 ]。所以有z／3的患者行有创性腹腔镜诊断的结果并不是内异症。即
使腹腔镜检查未发现内异症， 也不能完全除外隐蔽型内异症所引起的疼痛。值得注意的是“不能解释的慢性盆腔疼痛可能就是内异症。
子宫内膜异位症和子宫腺肌病都是子宫内膜以外异位的腺体和基质的易位生长所引起的。在4O℅ 的患者中， 这两种疾病同时存在 。因此外科手术切除内异症病灶后仍然存在的盆腔疼痛有可能来自子宫腺肌病， 而且在不进行子宫切除术的情况下可能很难治愈。子宫腺肌病主要靠子宫切除标本的组织学来诊断(显示有内膜组织侵入子宫肌层)，最内层子宫肌平滑肌束与子宫内膜基本上呈平行关系。Parker等一 通过测量子宫连接区(junction zone，JZ)在磁共振成像上的增厚程度为子宫腺肌病的非外科诊断提供了一种辅助方法：慢性盆腔疼痛更易持续发生于磁共振成像Jz厚度> 11 mm 的患者。
诊断性腹腔镜会有约0．1‰的死亡风险， 小肠、膀胱和血管也会有2．4℅ 的损伤风险，其中有2／3还要再行开腹手术 。因此，腹腔镜是否足以用来作为疑似内异症患者的首选诊断方法还有待讨论。临床体检也行之有效．体检发现的异常者占腹腔镜手术检出内异症的7O ℅～9O℅ ，不幸的是，尽管如此，仍有5O℅ 以上腹腔镜证实为内异症的患者术前盆腔检查正常 。子宫颈后区域和子宫骶骨韧带应该十分仔细地进行触诊， 因为内异症患者经常会在这两部位有可触及的结节和硬化。Garry认为诊断之前的经验性药物治疗仍是目前主要的治疗原则，这样做的后果无疑又延误了内异症的诊断，同时有可能加重患者的病情。
五、治疗
伴有疼痛症状的内异症患者有很多的治疗选择。
1． 非手术治疗：包括激素治疗，孕激素、丹那唑、(促性腺激素释放激素)GnRH 激动剂等，其中丹那唑副作用较大，或仅在一段时间内能够解除疼痛症状，停用丹那唑平均6．1个月后疼痛复发；停用GnRH激动剂平均5．2个月之后疼痛复发 。无论是经典的假孕疗法、假绝经疗法，理论基础是建立低雌激素、高孕激素或高雄激素环境。
2． 手术治疗：手术可使8O ℅的患者的疼痛得以缓解，其范围可根据病变及婚育等情况，做不同选择。
手术主要可以分为以下三类：① 保守性手术：分离粘连，切除内膜异位病灶，保留卵巢和子宫；适用于年轻、想保存生育功能者，特别是采用药物治疗无效者，术后大约5O℅ ～6O℅ 能妊娠。剖腹手术适用于粘连广泛，病灶巨大，特别是有巨大的卵巢内膜异位囊肿患者；② 半根治性手术： 即子宫切除术，切除异位病灶的同时切除子宫， 至少要保留部分卵巢；适用于已生育、年龄在35岁以上、疼痛顽固或同时伴有子宫病变者，半根治性手术可根治痛经，术后异位症复发的机会很少；③ 根治性手术：切除双侧附件及子宫．基本上痛经不会复发；适用于更年期妇女。
子宫切除术尽管在解除疼痛方面很有效 ，但是其大大降低了年轻妇女的生活质量，对于保留生育功能的妇女来说则不愿接受此种手术。
由于药理学方面的不足，加之内窥镜技术的发展导致越来越多的患者进行了腹腔镜外科手术。因为它可以明确诊断，明确病变程度、类型，并进行切除、破坏及减灭病变，分离粘连，恢复解剖， 有助于妊娠；可以减轻症状，减少及预防复发。通常采用两种腹腔镜手术方法，一是通过消融技术对内异症损伤进行破坏，二是对病灶部位的切除。Wykes等曾对62例患有慢性盆腔疼痛经腹腔镜诊断为腹膜内异症并行腹腔镜切除术的患者进行过问卷调查，得出结论：67℅ 的患者疼痛症状有所改善，71℅ 的患者对此治疗方法表示满意。可见腹腔镜手术从长远看，未能使患者解除疼痛，但腹腔镜这一能够诊断并治疗内异症的医疗手段还是很被患者接受的。
腹腔镜切除术的术式有腹腔镜下骶神经切除(1aparo—scopic uterosacral ablation，LUNA)和骶前神经切除(1apa—roscopic presacral neurectomy，LPSN)。前者可有71 ℅的缓解率．但是一项大型随机对照试验对行保守性腹腔镜手术和保守性LUNA手术的两组患者的3年痛经复发率进行了比较，未发现差异 。患者术后有发生子宫脱垂的可能，但发生率较低口 。子宫脱垂后者更适合于盆腔中部疼痛的患者，或行LUNA失败的患者，91 ℅缓解。有作者认为若疼痛出现在腹部右下四分之一象限时， 应在术中仔细检查阑尾，发现异位病灶应同时行<
