[摘要] 传统意义上的胃肠内镜当前在临床上主要作为消化系统疾病诊断和简单治疗的手段及工具。近年来, 随着对人体腔道的再认识和内镜技术的创新以及相关工具的发展, 传统内镜技术已经超越了自身的限制, 发展成为一种全新的外科手术治疗方式。这一全新概念的手术被简称为NOTES (Natural OrificeTransluminal Endoscopic Surgery) , 即天然孔道穿腔内镜外科。本文对其发展经过、现状、手术步骤、尚须解决的问题及其发展前景作一简要综述。　　
　　[关键词] 天然孔道穿腔内镜; 微创; 外科学

　　1 　NOTES 简介

　　自德国外科医生Georg Kelling 在1901 年首次报道在动物试验中行腹腔镜成功以来, 微创外科技术发展至今已经走过100 多年的历史[1 ] 。腹腔镜作为一种微创治疗手段在普通外科领域得到了广泛的认同和接受。层出不穷的微创治疗手段昭示着一个微创外科时代的到来, 过去几年里, 以软式内镜为治疗工具的经口、经肛、经阴道对腹腔疾病进行治疗的微创外科治疗方法正在发展成一种全新的微创治疗方式, 成为微创外科技术的重要扩充2即天然孔道穿腔内镜外科(NOTES) 。NOTES 灵感来源于内镜操作时胃穿孔, 发现内镜下看腹腔的图像和腹腔空间似乎有手术操作的空间。优势在于没有腹部切口, 可以有效控制术后疼痛、术后并发症, 缩短住院天数等, 难度在于在胃壁、结肠及阴道壁上人为穿孔后所形成的操作通道需要特殊的修补, NOTES 手术的操作内镜须要生产商进行特殊的改进等[2 ] 。

　　2 　NOTES 研究现况

　　早在1994 年, Peter Wilk 首先描述了NOTES 的基本观念, 在这之前已经有较多腹腔镜手术中联合应用内镜的报道, 如术中消化道内镜检查、ERCP 等, Tsin Da 在2003 年还报道了联合内镜经阴道胆囊切除术[3 ] 。真正的NOTES 腹膜的探查是在2004 年, Kalloo 和同事在一个猪模型中试验并取得成功[4 ] 。该小组于2005 年报道了1 例经胃猪输卵管结扎术并描述了整个手术过程[5 ] 。Swain 和同事后来发表了他们经胃胆囊外科手术的结果[ 6 ] 。除此之外, Waghe 等通过动物试验详细描述了经胃行腹腔探查的可行性, 并报道了1 例成功的内镜下经胃腹腔器官切除术[ 7 ] 。另外还有经胃子宫切除术、经胃胃2空肠吻合术、经胃脾切除术的相关报道。在过去几年中, 大量的包括经胃腹腔探查术[4 , 8 ] 、胃肠吻合术[9 ] 、输卵管结扎术[5 ] 、胆囊切除术[6 ] 等动物试验已经证明了该手术方式的可行性。目前, 在患者身上进行NOTES 也在谨慎开展, 印度学者已经报道了经胃阑尾切除术[10 ] , 法国学者于2007 年报道了世界上第1 例经阴道胆囊切除术。这种提供无疤痕的外科手术方式正在成为标准外科手术的补充, 可能对常规手术无法治疗的高度肥胖病人和高危险、不健全的特殊病患提供了手术治疗可能[ 11 ] 。NOTES 手术在大量动物和人体身上取得成功导致了该领域国际组织的出现, 2006 年, 美国内镜协会与外科医生协会成立了NO TES 评估与研究组织(NOSCAR) 。第1 次NOTES 国际会议于2006 年3月在美国亚历桑那州召开。该组织还制定了一份关于NOTES 的白皮书, 其目的是为了规范NO TES 技术的开展与应用[ 10 ] 。

　　3 　NOTES 手术程序

　　311 　一般准备　从目前的研究报道来看, 试验动物于术前均给予镇静剂并预防性应用抗生素, 动物麻醉采用气管插管全身麻醉, 内镜常规行消毒处理[5 , 7 , 9 , 12 ] 。
　　312 　术前准备　手术开始时通常采用典型的单通道软式内镜检查通道及穿刺部位冲洗并吸尽胃内容物, 放置一操作通道管, 然后使用抗生素消毒。而经结肠手术则多使用抗生素灌肠排尽大便, 并使用活力碘擦洗肠道完成准备[4 ] 。这种肠道准备技术是否合理目前尚无研究报道, 但似乎对腹腔感染有一定的预防作用。
　　313 　手术步骤　以经胃手术为例, 通道准备完成后, 1 个双通道治疗内镜通过操作通道管送入胃腔,通常选择在胃前壁穿刺切开作为入腹通道。建立气腹后通过在操作孔中插入不同的操作器械(如: 活检钳、抓钳、套环等) 完成治疗, 切除组织通常和操作内镜一起拔出, 胃壁穿刺口使用内镜夹关闭[ 8 , 13 ] 。

　　4 　NOTES 手术尚须解决的问题

　　当前, NO TES 无论在医学认识和操作技术层面, 刚刚处于起步阶段。尚面临较多的挑战, 具体表现如下。
　　411 　通路位置的确定　目前通道的选择方式有经胃、经直肠和经阴道途径, 对于处理不同的腹腔疾病,哪一种通道最好(感染率低、并发症少) 目前还没有相关可信的对比研究。
　　412 　腔道穿刺孔位置的确定　如经胃手术时胃壁穿孔位置的确定通常选择在胃前壁无血管区; 经直肠多为腹膜返折以上直肠前壁。
　　413 　气腹的建立　适当的气腹技术可以增加可视和操作空间, 目前大部分试验报道使用普通空气作为气体来源, 然而Swanst rom 及同事使用二氧化碳气膜。二氧化碳因其不燃烧、易吸收, 在常规腹腔镜外科手术中被广泛使用。二氧化碳气膜似乎是较好的选择, 然而内镜下建立气腹毕竟不同于腹腔镜下气腹的建立, 尚有待完善[14 ] 。
　　414 　工具和配件的改进　传统的内镜器械及治疗工具远远不能满足NOTES 的发展, 现在用的内镜装置被设计用来组织活检、电凝止血、套扎等, 这些工具不能作为器官切除、缝合、冲洗及吸引等外科手术操作。另外现有内镜尚不能提供良好的三维视觉。
　　415 　教育及培训　NOTES 手术需要相当丰富的软式内镜操作技术, 而当前外科医生主要从事于传统的硬式腹腔镜, 基于此, 目前NOTES 手术主要由内镜医生与外科医生合作完成。未来NOTES 可能促使新的专科医生产生。但无论如何, 内镜医师和外科医师彼此学习各自领域的知识并熟悉相关操作, 保证患者的安全是教育培训中永恒的主题[ 15 ] 。
　　416 　适应证的掌握　NOTES 作为真正意义上的无疤手术被认为可作为某些特殊人群(如有高度手术危险) 和肥胖患者的手术选择, 而普通人群是否适用于这一手术, 回答为时尚早, 毕竟患者的安全才是最高的安全标准。NOTES 的开展仍需较长的临床试验和检验。

　　5 　NOTES 的未来

　　当前, 对NO TES 这一新的手术方式的探索已经促成了一些团体相继成立和准入制度的制定, 如美国的NOSCAR 组织, 该组织成立的目的是为了规范NOTES 并藉此促进这一新的微创外科手术方式的发展。当前NOTES 正在变成一种新的可选择的微创治疗方式, 但我们仍须看到, 大量的手术尚处于动物试验阶段, 从动物试验到人体上的实施尚需要一定时间摸索和检验。技术的创新固然重要, 患者的安全却是决定性的因素。可是预言的是: NOTES 必将成为微创外科领域的一朵奇葩, 在内容及形式上促进微创外科的发展与进步。