妊娠期常见的阴道炎症包括外阴阴道念珠菌病(VVC)、细菌性阴道病(BV)及滴虫性阴道炎等。许多临床医师由于担心药物对胎儿可能产生影响和未能及时更新知识，对妊娠合并阴道炎症的处理存在很多困惑。本文介绍阴道炎症和妊娠的相互影响和当前对妊娠期阴道炎症的处理观点。

1阴道炎症和妊娠的相互影响

1.1外阴阴道念珠菌病  妊娠期雌激素增高为阴道局部念珠菌生长提供了高浓度糖原，雌激素还可增加念珠菌黏附到阴道黏膜上皮细胞的能力。念珠菌表面存在雌激素受体，念珠菌与雌激素结合和雌激素增加念珠菌菌丝形成，从而增加念珠菌的毒力。所以，妊娠期妇女易合并VVC，导致阴道念珠菌携带率和VVC发病率增高，妊娠晚期VVC发病率最高。孕期VVC的治愈率降低。在一项包括13 914例孕妇的多中心研究中，妊娠合并阴道念珠菌感染率为22％，未发现阴道念珠菌感染与早产发生相关[1]。但Czeizel等发现，对孕期VVC应用克霉唑局部治疗可降低早产率[2]。曾经有文献报道，白念珠菌感染可引起VVC，并可引起胎儿感染，导致死胎[3]。

1.2 细菌性阴道病  在一项包括13 747例妊娠23～26周孕妇的研究中，孕妇BV的检出率为16.3％，其中亚裔孕妇为6.1％，高加索裔孕妇为5.8％，西班牙裔孕妇为15.9％，美国非洲裔孕妇为22.7％[4]。BV可导致羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产和低出生体重儿发生危险性增加。BV患者阴道内细菌可通过胎膜进入羊膜腔，导致羊膜炎及羊膜绒毛膜炎,并可发展为胎膜早破和早产等。合并BV和未合并BV孕妇早产发生率分别为6.3％～6.8％及1.1％～4.2％。BV还可导致产后子宫内膜炎及剖宫产后伤口感染。剖宫产分娩的BV患者手术后腹部伤口感染和子宫内膜炎发生率较非BV患者高。从这些患者产后子宫内膜炎部位常可培养出与BV相关的阴道加德纳菌及厌氧菌如普雷沃菌属、消化链球菌等[5-6]。

1.3 滴虫性阴道炎  滴虫性阴道炎的发病率在孕期和非孕期相似。有研究显示滴虫性阴道炎与早产发生有关。但对孕妇常规筛查滴虫性阴道炎并不能降低早产发生率。甚至有研究发现对无症状阴道滴虫病治疗增加早产率，其发生可能与治疗过程中死亡中的滴虫释放炎症介质，从而导致早产[7]。

2阴道炎症的处理

2.1 外阴阴道念珠菌病  妊娠合并VVC对抗真菌治疗起效较慢，而且疾病容易复发。大多数局部用药方案对孕妇外阴阴道念珠菌病有效，延长治疗时间（如1周）可提高临床疗效及根除VVC。制霉菌素以及几种常用的局部唑类抗真菌制剂均可在整个孕期应用。孕期应忌用口服抗真菌药。性伴侣不需同时治疗[8]。

推荐的治疗方案如下：①咪康唑栓:200mg，每晚1次,阴道上药,共7日。②克霉唑栓:100mg,每晚1次,阴道上药,共7日。③制霉菌素, 10万单位, 每晚1次, 阴道上药,共14日。由于制霉菌素方案疗程长而导致患者依从性差，国外有些很多治疗指南未推荐制霉菌素方案治疗妊娠期VVC。

2.2 细菌性阴道病  在早产低危人群，孕期筛查和治疗BV不能降低早产的发生率,但可降低患者围产期感染率和产后子宫内膜炎发生率。在早产高危人群，孕期筛查和治疗BV可降低早产发生率。目前认为，无需对全部孕妇进行BV筛查，但应对有早产史的孕妇进行筛查，以便及早诊断和治疗BV，预防早产[9-11]。局部用药由于不能清除可能上行的感染，对预防早产无效，故不主张阴道上药。性伴侣不需同时治疗。

推荐治疗方案如下：①甲硝唑: 200mg口服每日3次,共7日；②甲硝唑: 400mg口服每日2次,共5～7日；③氯洁霉素: 300mg口服,每日2次,共7日。

2.3 滴虫性阴道炎  对无症状的孕妇，没有证据推荐需要常规筛查滴虫性阴道炎。强调性伴侣需同时治疗。

推荐治疗方案如下：首选方案：①甲硝唑，200mg,每日3次,共5～7日；②甲硝唑，400mg,2次/日，5～7日。治疗失败病例：甲硝唑，400mg,3次/日，7日。性伴的治疗方案为：甲硝唑，2g，顿服；或替硝唑，2g，顿服。

3 妊娠期治疗阴道炎症的安全性

妊娠期应用甲硝唑的安全性在近年来被证实和广泛接受。根据美国食品和药品管理局（FDA），甲硝唑属妊娠B类药，即允许在孕期应用甲硝唑治疗[8]。美国疾病控制和预防中心（CDC）性传播疾病治疗指南和英国生殖医学会的性传播疾病治疗指南均提出在孕期可选择局部用唑类抗真菌药物治疗外阴阴道念珠菌病。抗真菌药物FDA妊娠分类如下：克霉唑(B类)、制霉菌素(B类)、咪康唑（CM类）。有两篇文章报道了妊娠期（包括早孕期）意外口服伊曲康唑和氟康唑患者的妊娠结局，没有发现意外口服伊曲康唑或氟康唑增加胎儿主要畸形发生率。尽管如此，对要求继续妊娠者，不要选择口服伊曲康唑或氟康唑治疗外阴阴道念珠菌病。

值得指出，尽管国际上绝大多数国家承认FDA药物分类，并根据这一分类选择妊娠期用药，但国内并没有完全按照FDA药物分类推荐用药，特别是许多药物说明书上强调孕妇慎用或禁用这些药物。由于阴道炎症本身和药物对妊娠均存在潜在风险，而很多情况下，阴道炎症对妊娠的风险远远大于药物对妊娠的潜在风险，在临床实践中，建议患者知情情况下，选择是否治疗、治疗方法和用药方案[8]。

参考文献：

1. Cotch MF,Hillier SL,Gibbs RS,et al. Epidemiology and outcomes associated with moderate to heavy Candida colonization during pregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol, 1998,178(2) :374 - 380

2. Czeizel AE, Rochenbauer M.A lower rate of preterm birth after clotrimazole therapy during pregnancy[J]. Paediatr perinat Epidemiol, 1999, 13(1): 58-64.

3.Kirkham C, Harris S, Grzybowski S. Evidence-based prenatal care: Third-trimester care and prevention of infectious diseases[J].Am Fam Physician,2005,71(8):1555-1560.

4.Goldenberg RL,Klebanoff MA,Nugent R,et al. Bacterial colonization of the vagina during pregnancy in four ethnic groups[J]. Am J Obstet Gynecol, 1996, 174 (5):1618–1621.

5.樊尚荣.细菌性阴道病.见 曹泽毅 主编.中华妇产科科学（第2版）［M］,人民卫生出版社，2004，1352-1358.
6.樊尚荣,刘小平. 细菌性阴道病的研究进展[J]。中国妇产科临床杂志，2006年，7(3)：224-226.
7.樊尚荣,刘小平.早产的感染病因[J]. 中国全科医学，2007年，10(4)：263-265.
8. CDC. Sexually transmitted diseases treatment guideline 2006[J].MMWR, 2006, 55（RR-11）：1-94.
9. Ugwumadu A,Manyonda I,Reid F,et al.Effect of early oral clindamycin on late miscarriage and preterm delivery in asymptomatic women with abnormal vaginal flora and bacterial vaginosis:a randomised controlled trial[J].Lancet,2003, 361(9362)::983-988.

10. Kiss H,Petricevic L,Husslein P.Prospective randomised controlled trial of an infection screening programme to reduce the rate of preterm delivery[J].BMJ,2004,329 (7462):371-374.

11.Kekki M, Kurki T, Kotomaki T,et al.Cost-effectiveness of screening and treatment for bacterial vaginosis in early pregnancy among women at low risk for preterm birth[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2004,83 (1):27-36.