【摘要】

梅毒螺旋体可以通过胎盘感染胎儿，导致死胎或先天梅毒，应用红霉素方案治疗妊娠合并梅毒对预防先天梅毒的效果甚差，建议对青霉素过敏者首选脱敏后应用青霉素治疗，一些国家对青霉素过敏患者选择头孢曲松或阿奇霉素治疗。

【关键词】  梅毒  妊娠  治疗

 

梅毒对孕妇和胎儿危害严重,梅毒螺旋体可通过胎盘感染胎儿，导致死胎或先天梅毒[1-4]。本文综合各主要国家和地区对妊娠合并梅毒的治疗规范[5-10]，旨在为临床工作者提供治疗选择的机会，同时也对部分治疗方案做简要评述。

1梅毒对妊娠的影响

从妊娠6周开始，梅毒螺旋体即可感染胎儿引起流产。妊娠16～20周后梅毒螺旋体可通过感染的胎盘播散到胎儿所有器官，引起肺、肝、脾、胰和骨骼病变而致死胎、死产或早产。未经治疗的一期梅毒和二期梅毒,死胎、早产或先天梅毒发生率超过50％；早期潜伏梅毒时早产及先天梅毒发生率分别达20％及40％；晚期潜伏梅毒时,先天梅毒发生率达10％。孕妇梅毒血清滴度越高，死胎或死产发生率越高。

2 妊娠合并梅毒的治疗方案[5-10]

2.1青霉素类 

中国：根据孕妇梅毒分期不同，采用相应青霉素方案治疗，必要时可增加疗程。一期梅毒、二期梅毒、潜伏梅毒、心血管梅毒或梅毒瘤树胶肿：普鲁卡因青霉素，80万单位/日，肌注，连续10日，在妊娠初3个月内治疗一个疗程，妊娠末3个月治疗一个疗程。神经梅毒：住院治疗，为避免吉海反应，在青霉素注射前一日口服泼尼松，10mg／次，2次／日，连续3日。水剂青霉素，每日1200万～2400万单位，静脉滴注，即每次200万～400万单位，每4小时一次，连续10～14日。继以苄星青霉素 240万单位，1次/周，肌注，共3次。普鲁卡因青霉素 240万单位，1次/日，同时口服丙磺舒每次500mg，4次/日，连续10～14日。继以苄星青霉素240万单位，1次/周，肌注，连续3次。美国：根据孕妇梅毒分期采用相应的青霉素方案治疗，必要时增加疗程。一期梅毒、二期梅毒及病期在一年内的潜伏梅毒，苄星青霉素，240万单位，1次/周，肌注，共1～2次。病期在一年以上或病期不清的潜伏梅毒、心血管梅毒或梅毒瘤树胶肿：苄星青霉素，240万单位，1次/周，肌注，共3次。对青霉素过敏者脱敏后选用青霉素治疗。神经梅毒：水剂青霉素，1800万～2400万单位，分6次/日或持续静脉滴注，肌注，连续10～14日。继以苄星青霉素 240万单位，1次/周，肌注，共3次。普鲁卡因青霉素，240万单位，1次/日 ，肌注，丙黄舒500mg，4次/日，口服，连续10～14日。继以苄星青霉素 240万单位，1次/周，肌注，共3次。欧洲：一期梅毒、二期梅毒及病期在2年内的潜伏梅毒，苄星青霉素，240万单位，1次/周，肌注，共2次。普鲁卡因青霉素，60万～120万单位，1次/日 ，肌注，连续10～14日。英国：一期梅毒、二期梅毒及病期在2年内的潜伏梅毒，普鲁卡因青霉素，100万单位，1次/日 ，肌注，10日。苄星青霉素，240万单位，1次/周，肌注，2次。俄罗斯：18周以前，一期梅毒：苄星青霉素，240万单位，1次/周，肌注，共2次。普鲁卡因青霉素，120万单位，1次/日 ，肌注，连续10日。水剂青霉素，100万单位，4次/日，肌注，连续10日。二期梅毒：苄星青霉素，240万单位，1次/周，肌注，共3次。普鲁卡因青霉素，120万单位，1次/日 ，肌注，连续10日。水剂青霉素，100万单位，4次/日，肌注，连续20日。妊娠18周以后，一期梅毒：普鲁卡因青霉素，120万单位，1次/日 ，肌注，连续10日。奴佛卡因青霉素，60万单位，2次/日 ，肌注，连续10日。水剂青霉素，100万单位，4次/日，肌注，连续10日。二期梅毒：普鲁卡因青霉素，120万单位，1次/日 ，肌注，连续20日。奴佛卡因青霉素，60万单位，2次/日 ，肌注，连续20日。WHO：一期梅毒、二期梅毒及病期在一年内的潜伏梅毒，苄星青霉素，240万单位，1次/周，肌注，共1～2次。普鲁卡因青霉素，80万U/日，肌注，连续10日。病期在一年以上或病期不清的潜伏梅毒、心血管梅毒或梅毒瘤树胶肿：苄星青霉素，240万单位，1次/周，肌注，共3次。普鲁卡因青霉素，120万U/日，肌注，连续20日。神经梅毒：水剂青霉素，1200万～2400万单位，分6次/日或持续静脉滴注，肌注，14日。继以苄星青霉素 240万单位，1次/周，肌注，共3次。普鲁卡因青霉素，120万单位，1次/日 ，肌注，丙黄舒500mg,4次/日，口服，10～14日。继以苄星青霉素240万单位，1次/周，肌注，共3次。

2.2非青霉素类 

中国：早期梅毒：红霉素，500mg，4次/日，口服，连续15日。二期复发性梅毒和晚期梅毒：红霉素，500mg，4次/日，口服，连续30日。妊娠初3个月和末3个月各治疗1疗程。但对其所分娩的婴儿应用青霉素治疗。美国：没有方案。欧洲：一期梅毒、二期梅毒及病期在2年内的潜伏梅毒，阿奇霉素，500mg，1次/日，口服，连续10日。头孢曲松，250～500 mg，1次/日，肌注，连续10日。英国：红霉素500mg，4次/日，口服，连续14日。阿奇霉素，500mg，1次/日，口服，连续10日。俄罗斯：18周以前，1期梅毒：阿奇霉素，500mg，1次/日，口服，连续10日。头孢曲松，250mg，1次/日，肌注，连续10日。2期梅毒：阿奇霉素，500mg，1次/日，口服，连续10日。头孢曲松，500mg，1次/日，肌注，连续10日。晚期潜伏梅毒和神经梅毒：头孢曲松，1～2g，1次/日，肌注，14日。WHO：早期梅毒：红霉素，500mg，4次/日，口服，连续15日。晚期梅毒：红霉素，500mg，4次/日，口服，连续30日

3对妊娠合并梅毒治疗方案的评价

Alexander等[11]前瞻性研究评价美国疾病控制和预防中心（CDC）推荐的孕期梅毒治疗方案的效果，对其中340例在产前进行治疗,余108例在产时诊断后在产后治疗，340例产前治疗者339例治愈,治愈率为99.7％,1例未愈患者为梅毒合并HIV感染,该患者到分娩时已出现神经梅毒,但其分娩的新生儿无先天梅毒及HIV感染证据。在产前接受治疗的340例患者中,共出现6例早期先天梅毒儿,占1.8％。其中4例为母亲治疗后2周内分娩,另2例为母亲大量使用可卡因。有2例先天梅毒儿发生死胎。认为CDC推荐的孕期梅毒治疗方案对治疗孕期梅毒和预防先天梅毒效果满意。青霉素G的半衰期仅为半小时，很难维持血液有效浓度，尽管有方案用青霉素G治疗梅毒，一般不主张用青霉素G治疗妊娠合并梅毒。红霉素对胎儿感染疗效差，同样不用红霉素治疗妊娠合并梅毒。四环素和强力霉素可能使胎儿乳牙变色,禁用于孕妇。脱敏无效时，可选用头孢曲松方案，但头孢曲松经胎盘到胎儿的药代动力学及其预防先天梅毒效果的资料有限，仅用于患者对青霉素过敏又脱敏无效或不能脱敏者。

4妊娠合并梅毒治疗后随诊 

妊娠期梅毒早期梅毒治疗后，在分娩前每1～2月检查一次梅毒血清滴度，如3个月内梅毒血清滴度未下降2个稀释度或上升，应予复治。分娩后按一般梅毒病例进行随访。早期梅毒经充分治疗，应随访2～3年。治疗后第一年内每3个月复查一次，包括临床与血清学，以后每半年复查一次。随访期间严密观察其血清滴度下降与临床情况。早期梅毒治疗后，如有血清复发或临床症状复发，除应即加倍剂量复治外，还应作腰穿做脑脊液检查。对怀疑血清固定者，应根据具体情况考虑检查脑脊液，以除外无症状性神经梅毒。晚期梅毒与晚期潜伏梅毒患者如治疗后血清固定，需随访3年以判断是否终止观察。神经梅毒治疗后3个月作一次临床、血清学及脑脊液检查，以后每6个月检查一次，直到脑脊液正常，此后每年复查一次，至少3年。

5特殊问题

5.1梅毒患者妊娠时,如果已经接受正规治疗和随诊,则无需再治疗。如果对上次的治疗和随诊有疑问或本次检查发现有梅毒活动征象,则应再接受一疗程治疗。

5.2对青霉素过敏者的处理：(1)首先深入探究其过敏史的可靠性。必要时重作青霉素皮肤试验。(2)对青霉素过敏者,首选口服或静脉滴注青霉素脱敏后再用青霉素治疗。脱敏处理一定要在有急救药物及设施的医院进行。脱敏是暂时的，患者以后对青霉素仍过敏。脱敏方法：口服脱敏剂青霉素-V溶于30ml 水中口服,每次间隔15分钟,整个试验历时4小时45分钟,累积青霉素-V剂量130万单位,末次试验结束后需观察30分钟才能开始治疗[1-2]。

5.3吉-海反应：吉-海反应(Jarisch-Herxheimer反应)是治疗梅毒时大量梅毒螺旋体被杀死，释放出异性蛋白所致的一种反应。于用药后数小时发生，24小时内缓解，表现为高热、头痛、寒战、心动过速或轻度<