【摘要】　目的　泌尿系损伤是妇科手术最常见的并发症之一。本研究探讨妇科手术中泌尿系损伤的诊断与治疗,以便及早诊断,及早治疗,避免肾功能受损。方法　对北京大学人民医院2000年1月至2008年7月间妇科手术进行回顾性分析。结果　妇科手术共13380例,共发生泌尿系损伤13例(0·09％)。13例中开腹手术9例/8072例,发生率为0·1％,其中恶性肿瘤6例均为输尿管损伤,良性疾病3例均为膀胱后壁损伤;腹腔镜手术4例/4684例,发生率为0·08％,均为妇科良性疾病,其中输尿管损伤1例,膀胱后壁3例。损伤部位包括输尿管骨盆入口处3例,下段5例,入膀胱壁内段1例。膀胱损伤4例,均位于膀胱后壁。2例术中发现,11例术后经测定引流液肌酐水平及影像学检查确诊,12例均经再次手术修补成功,1例放置输尿管支架3个月保守治疗成功。结论　妇科手术泌尿系损伤中最常见的是恶性肿瘤手术,其次是腹腔镜手术,大多数患者经及早诊断、及时处理后,预后较好。
　　【关键词】　妇科手术;泌尿系损伤;手术并发症;肌酐 
　　目前,随着妇科手术量的增多及手术难度增大,泌尿系的损伤发生率有增加的趋势。其中,最常见的部位为膀胱,其次为输尿管受损。本文总结北京大学人民医院妇科手术13例患者泌尿系损伤的临床资料,以期对此类手术并发症及早发现、及早诊断者进行及时治疗,改善患者的预后,减少医疗纠纷的发生。
资料与方法
　　一、临床资料
　　2000年1月至2008年7月在北京大学人民医院妇科行手术治疗患者共13380例,发生泌尿系损伤1例(0·09％),13例患者平均年龄为45·3岁(33~54岁)。开腹手术8072例,泌尿系统损伤9例,包括恶性肿瘤6例(子宫内膜癌2例,子宫肉瘤2例,子宫颈癌和卵巢癌各1例);良性疾病3例(子宫内膜异位症1例,子宫肌瘤2例)。腹腔镜手术4684例(包括腹腔镜辅助下阴式子宫切除术),损伤4例均为良性疾病,其中子宫内膜异位症2例,子宫腺肌症1例,子宫肌瘤1例。阴式手术624例中无一例发生泌尿系统损伤。
　　二、方法
　　1.妇科手术后泌尿系损伤的诊断方法
　　(1)测定阴道排液或腹腔引流液肌酐水平:如与尿液相近或远高于血液中肌酐水平,证实为尿瘘。
　　(2)亚甲兰溶液实验:用稀释消毒亚甲兰溶液200ml注入膀胱,夹紧导尿管,观察阴道内流出液体颜色:引流液清亮为输尿管阴道瘘;引流液呈蓝色为膀胱阴道瘘;引流液呈蓝色,放置导尿管后,尿液清亮为尿道阴道瘘。
　　(3)影像学诊断:静脉肾盂造影立位腹平片检查可见输尿管局部增粗、狭窄或成角,造影剂外溢提示存在输尿管损伤。
　　(4)膀胱镜下检查:可见瘘口,即可确诊膀胱阴道瘘。
　　2.泌尿系损伤和治疗的时间和方法根据发现尿瘘的时间处理。术中发现即刻修补;术后7d内发现,尽快处理,多行输尿管膀胱吻合术或膀胱修补术;如盆腔粘连严重,则术后3~4个月行修补术。
结果
　　一、泌尿系损伤情况
　　13例泌尿系损伤中开腹手术9例/8072例,发生率为0·1％,其中恶性肿瘤6例均为输尿管损伤,良性疾病3例均为膀胱后壁损伤;腹腔镜手术损伤4例/4684例,发生率为0·08％,均为妇科良性疾病,其中输尿管损伤1例,膀胱后壁3例。泌尿系损伤部位,输尿管损伤9例中输尿管骨盆入口处3例,下段5例,入膀胱壁内段1例。膀胱损伤4例,均位于膀胱后壁。6例恶性肿瘤中2例在切除淋巴结,3例在输尿管隧道部位损伤输尿管,1例在关闭后腹膜时缝线穿透输尿管出现损伤。7例良性疾病的患者中,开腹3例术中均见盆腔粘连,均于分离粘连时膀胱后壁破裂;腹腔镜下1例既往有剖宫产史,术中分离膀胱时发现损伤膀胱后壁转开腹修补,另3例均为子宫切除电凝宫旁组织时输尿管受损,至术后发现出现输尿管阴道瘘,见表1。
表1　泌尿系损伤患者情况(n=13)
疾病种类n　　　　　　　　　开腹　　　　　　　　　　　　　　　　　腹腔镜　　　　　　　　　例手术损伤部位例手术损伤部位
恶性
(n=6)
子宫内膜癌22RH+BSO+L左输尿管0
子宫肉瘤22RH+BSO+L单侧输尿管0
子宫颈癌11RH+BSO+L右输尿管、膀胱0
卵巢癌11OCR右侧输尿管0
良性
(n=7)
内膜异位症31TAH膀胱后壁2OC右输尿管
LAVH+OC膀胱后壁
子宫腺肌症11LAVH右输尿管
子宫肌瘤32TAH膀胱后壁1LAVH右输尿管
　　注:TAH:经腹全子宫切除术;LAVH:腹腔镜阴式全子宫切除术;VAH:阴式子宫切除;OC:卵巢囊肿切除;
RH:经腹广泛性全子宫切除术;OCR:卵巢癌肿瘤细胞减灭术;BSO:双侧输卵管卵巢切除;L:淋巴结切除术
　　二、临床症状
　　术后尿瘘最常见的症状为:阴道排液8例(62％),发热7例(54％),腹痛腹胀6例(46％),腰痛3例(23％),腹腔积液2例(15％),尿量减少2例(15％),尿量增多伴急性肾功能衰竭1例(8％),腹腔引流液增多1例(8％),多数患者为三、泌尿系损伤的的诊断与治疗1例术中发现膀胱后壁损伤修补成功。12例均在术后第1~7日发现阴道漏液。
　　诊断:①检测阴道排液或腹腔引流液肌酐水平均远高于血肌酐,与尿肌酐水平相近;②亚甲兰溶液试验,分别提示有膀胱及输尿管损伤;③行膀胱镜检查,3例均在膀胱镜下可见瘘口,9例行膀胱镜检查及逆行输尿管插管造影证实有瘘。治疗:11例均开腹行瘘口修补术后痊愈。其中术中发现的1例输尿管入膀胱壁内段损伤,术中修补失败,术后6d再次出现尿瘘,于术后4个月再次开腹行输尿管膀胱吻合术后痊愈;1例患者由于恶性肿瘤行淋巴结切除术,电凝损伤输尿管的范围较大,剩余输尿管较短,无法进行吻合。将肾脏移植到下腹部(自体肾移植),成功进行输尿管吻合术,同时置入输尿管支架,术后3个月拔除,患侧输尿管及肾功能均良好。另1例为缝线穿透输尿管,因破口较小,经膀胱镜下逆行放置输尿管支架3个月,保守治疗后好转。
四、随访
　　全部患者术后随访6个月~3年,12例患者超、静脉肾盂造影检查患侧肾盂无积水,肾功能正常。1例患者因一侧输尿管完全梗阻时间过长,同位素肾核素扫描提示患侧肾功能受损,对侧肾脏代偿尿素氮及肌酐水平在正常范围内,目前仍在随访中。
讨论
　　泌尿道损伤为妇科手术的重要并发症,其中以输尿管损伤最为严重,随着腹腔镜手术、严重盆腹腔粘连手术及妇科恶性肿瘤手术的增多,此类损伤也多相应的增加。文献报道妇科手术输尿管损伤的发生率为1·6％,膀胱损伤的发生率为2·6％[1]北京大学人民医院妇科手术泌尿道损伤的发生率低于此水平。
　　一、妇科手术泌尿道损伤发生的原因
　　妇科手术中膀胱损伤最为常见,主要由于有手术史或放化疗史,或为子宫内膜异位症造成盆腔粘连;此外阔韧带内肿瘤,宫颈肌瘤及妇科恶性肿瘤侵犯膀胱等,可造成盆腔解剖改变,膀胱与子宫颈间的正常间隙消失,术中分离粘连时可伤及膀胱。子宫切除时推开膀胱不够或与阴道壁分界不清,缝合阴道断端或止血时穿透膀胱壁,均可出现膀胱阴道瘘[2]。输尿管损伤多于术后发现。高位输尿管损伤上述几种症状均有。
　　多为肿瘤手术高位处理骨盆漏斗韧带时,在输尿管骨盆入口处发生;或在切除腹主动脉旁淋巴结时,未将两侧输尿管充分游离而损伤;或在腹腔镜手术中电凝引起输尿管表面电热损伤,于术后输尿管表面组织坏死出现尿瘘[3]。低位输尿管损伤,常发生于输尿管子宫动脉交叉处,骶骨韧带旁,输尿管入膀胱处。宫颈癌手术时输尿管游离过长,影响血供,术后造成输尿管的缺血坏死,导致输尿管损伤[4]。也可见于子宫内膜异位症病灶形成的粘连,将输尿管拉向中线方向,与子宫骶骨韧带及阔韧带后叶粘连,在锐性分离及电凝止血时易出现损伤。
　　另外,病变组织与周围粘连较重,血供丰富,术中出血较多,解剖结构不清,盲目电凝或缝扎止血可导致输尿管损伤。腹腔镜下全子宫切除或广泛性全子宫切除术,在处理子宫动脉时,动脉分支或局部伴行静脉出血,反复电凝止血或使用单极电凝设备,造成迟发性输尿管瘘[5]。
　　二、泌尿系损伤的诊断
　　1.损伤发生后的表现:术中以下异常征象常提示膀胱及输尿管损伤:手术野内较多的来源不明的液体,尿量明显减少;腹腔镜手术中尿袋出现较多气体;盆腔粘连较重,缝扎止血后出现患侧上段输尿管扩张,蠕动增强;局部组织断面有较粗的管状物,观察后有尿液流出;可由损伤膀胱注入亚甲兰或静脉输注亚甲兰后,腹腔兰染。术后异常征象包括:患者出现腹胀,无法缓解的腰痛,特别是肾区和输尿管区叩击痛,排气困难,发热;阴道排液,活动后增加;腹腔镜手术后腹腔引流量增多;术后长期不明原因的盆腹腔积液。对出现上述症状的患者应尽快进行影像学和实验室检查确诊。
　　2.影像学诊断:超声检查一侧输尿管扩张及肾盂积水;立位腹平片静脉肾盂造影可见输尿管迂曲、狭窄或扩张,输尿管连续性破坏,造影剂外溢;输尿管逆行插管造影,输尿管插管受阻或穿入腹腔,逆行造影可见插管上端梗阻或造影剂外溢;肾核素肾功能检测:了解肾功能损害程度。
　　3.实验室检查:阴道分泌物或腹腔引流液肌酐水平测定远高于血肌酐水平,而与尿肌酐水平相近,提示泌尿系损伤的可能性大。也有报道渗出液肌酐/尿肌酐比值对于诊断尿瘘意义更大[6]。
　　三、损伤发生后的处理
　　对妇科手术泌尿系损伤应及时发现,及早处理,尽快恢复泌尿道的连续性及完整性,以避免出现肾功能受损及严重感染。术中及术后7d内发现的膀胱及输尿管损伤可以立即进行修补,预后较好,但对术后时间较长,特别是2周以上发现的尿瘘,何为手术时机存在争议。多数学者认为由于尿液为高渗液,可造成周围组织水肿、糟脆,炎症反应较重,手术修补失败率较高[7]。应先行局部引流及肾穿刺造瘘术,待3个月后再行手术修补为好。
　　修补手术前的准备:患者术前应进行膀胱镜及其他影像学检查,明确瘘口的位置及数目。本组患者中,有1例在行广泛性全子宫切除术时,分离输尿管隧道入膀胱处,同时损伤了输尿管及膀胱,术中由于手术医生缺乏经验,仅进行一处修补。术后发现尿瘘仍然存在,之后又进行了正确的评估,再次手术修补时,避免了遗漏病灶,修补成功。
　　四、尿瘘手术方式的选择
　　1.对于较小的瘘口(膀胱及输尿管),可通过膀胱插入尿管或膀胱镜逆行插<