【摘要】 目的 探讨宫腹腔镜联合手术在不孕症患者诊治中的应用价值。方法 2003年3月至2004年12月对56例不孕症患者进行宫腹腔镜联合手术，记录输卵管疏通情况。结果 与术前比较，术后输卵管双侧通畅达率84％，一侧通畅达率96％，术后受孕率18％.结论  宫腹腔镜联合手术对输卵管阻塞性不孕患者的诊治效果非常理想，具有其独特的价值。

　　【关键词】 不孕症；宫腔镜；腹腔镜
 
　　不孕症是影响男女双方身心健康的世界性问题，一旦患病将给患病夫妇带来巨大的精神压力和社会压力，不孕症中女性因素约占25.0％－37.0％，女性不孕症的发病率在3.5％－11.3％之间，而女性不孕的病因中又以子宫、输卵管及卵巢的病变为主，约占女性不孕症的78.6％.对于输卵管性不孕以往通常采用输卵管通液技术或体外人工受精（IVF）治疗，前者属于盲操作，准确性及治疗效果较差，后者费用昂贵，在一般的工薪阶层及农村患者则无力支付其治疗费用，故近两年我们对56例不孕症患者进行宫、腹腔镜联合手术疏通输卵管，取得良好的效果，现介绍如下：

 
　　1资料与方法
 
　　1.1 研究对象   自2003年3月至2004年12月间在我院收治的不孕症患者，对考虑输卵管性不孕者行子宫输卵管碘油造影（HSG），选择碘油造影显示输卵管通而不畅、阻塞或伞端积水的患者56例进行手术，其中原发不孕症14例（原发组），年龄为24~36（平均28岁），不孕时间2&mdash8年（平均4.6年）。继发不孕症42例（继发组），年龄为26~38岁（平均32岁），不孕时间1~6年（平均3.2年）。有腹部手术史或输卵管妊娠保守治疗史者16例，促排卵治疗3~6月未孕2例，有反复多次输卵管通夜治疗史者24例。
 
　　1.2 方法     患者均于月经干净3~7天内，阴道炎清洁度I度时进行手术，在连续硬膜外麻醉下，气腹压力维持在13~14mmHg，行三点穿刺，根据探察结果行输卵管卵巢粘连松解术，输卵管积水伞端成形术，输卵管造口术，多囊卵巢打孔术，子宫肌瘤剥出术等。接着选用5％葡萄液作为膨宫液，缓慢置入宫腔镜，膨宫压力16~22kPa，按先宫底、宫角及输卵管开口，后宫体前、后、侧壁的顺序检查一遍后，镜下找到输卵管开口插入间质部导管，推注稀释的美蓝液，见美篮液由输卵管伞端流出者证实输卵管复通成功。术中若镜检发现子宫纵隔、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉者可同时行镜下电切除术，宫腔粘连可行粘连松解术，宫腔内异物残留者可镜下取出残留物。
 
　　2 结果
 
　　2.1 两组术前术后输卵管通畅情况比较   两组术前术后输卵管通畅性比较差异有统计学意义（P<0.001）即术后输卵管通畅病例较术前增加（见表1）
 
表1       两组手术前后输卵管通常性比较【n（％）】
 
 
 
组别                 n          通畅         一侧通畅      阻塞
       
       术前          14         0            4（28.5）     10（71，5）
原发组
       术后          14       10（71.4）     2（14.3）      2（14.3）
 
      术前          42         0            8（19.1）      34（80.9）
继发组
       术后          42       28（66.6）     10（23.8）     4（9.6）
     
　　2.2 术后两组间输卵管通畅性的比较    术后两组间输卵管的通畅性比较无差异（P>0.05）
 
　　2.3   两组腹腔镜下探察结果       原发组子宫内膜异位症至盆腔输卵管粘连阻塞8例，盆腔腹膜结核2例，输卵管炎近端阻塞4例，输卵管阻塞合并多囊卵巢综合症4例。继发组子宫内膜异位症至盆腔输卵管粘连阻塞4例，盆腔炎性粘连输卵管伞端闭锁或积水36例，输卵管近端阻塞2例，输卵管阻塞合并卵巢囊肿6例，合并子宫肌瘤2例，合并多囊卵巢综合症1例，有手术史者12例。
 
　　2.4    两组宫腔镜下探察结果     原发组输卵管开口粘连2例，子宫内膜息肉1例。继发组宫腔粘连2例，子宫粘膜下肌瘤1例，子宫内膜息肉2例。
 
　　2.5    治疗后妊娠情况       现已妊娠10例占（18％）
 
　　3   讨论
 
　　3.1   现今社会上女性较早进行性生活，人工流产，药物流产的增加及术后预防感染不力均可导致盆腔炎性粘连及输卵管阻塞，同时患阑尾炎、宫外孕等进行过开腹手术也可导致盆腔炎性粘连及输卵管阻塞，此点由上述继发组盆腔炎性粘连输卵管伞端闭锁或积水36例（占85.7％）可看出，而原发组则以子宫内膜异位症引起输卵管粘连阻塞为主。针对此类阻塞传统的反复输卵管通夜治疗无效，若行开腹手术一则创伤大，二则容易引起再次粘连。而在腹腔镜下进行输卵管卵巢粘连松解术、输卵管伞端成形术、输卵管造口术可使输卵管再次复通，原发组达71.4％，继发组达66.6％，疗效明显，同时术中发现子宫肌瘤、卵巢囊肿者则一并手术治疗。
 
　　3.2   输卵管近端4&mdash5cm的管腔内径仅1mm或更小，容易因炎症或子宫内膜碎片形成粘连或堵塞，作宫腔镜下输卵管口插管通夜术时注射器能以比传统输卵管通夜术大几倍甚至十几倍的压力直接将液体注入输卵管腔，从而使输卵管部分粘连和轻、中度阻塞得以分离、疏通，使输卵管通畅病例较术前明显增加。同时对于宫腔粘连，传统方式仅凭术者的感觉和经验采用子宫扩张器及刮匙分离粘连带，易造成子宫穿孔，而手术性宫腔镜则可以在直视下分离粘连，使宫腔结构完全恢复正常，若有子宫内膜息肉或黏膜下子宫肌瘤则可性镜下电切除术。
 
　　3.3 针对多囊卵巢综合症（PCOS）患者传统手术治疗方法为开腹行卵巢楔形切除术，Portuondo证实有92.0％的卵巢发生术后粘连，而经腹腔镜多次打孔及楔形切除术后粘连率为0，这可能与电手术后组织干燥缩水、免缝合、可早期活动和肠蠕动增加等因素有关。
 
　　3.4   宫腔镜下输卵管口插关疏通术对输卵管近端阻塞或输卵管管腔部分粘连的治疗效果较好，腹腔镜手术对于松解盆腔粘连和疏通输卵管远端阻塞疗效较好，两者联合运用对输卵管阻塞患者进行疏通手术在女性不孕症的诊断和治疗中具有较高的应用价值。同时其具有安全、创伤小、经济实惠、检查治疗一次完成、效果满意等优点，值得广泛地应用。
　　参考文献
　　1 【德】K，塞姆著。妇科腹腔镜手术。第5版。上海：上海科学技术出版社，1999，1.
　　2 王存川主编。实用腹腔镜外科手术学。第1版。广东：济南大学出版社，2002，6.
　　3 妇科内镜的临床应用。中国实用妇科与产科杂志，2003，11.