【摘要】  　　目的：分析腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床价值。方法：回顾分析腹腔镜子宫肌瘤剔除术28例，与开腹子宫肌瘤剔除术30例进行比较。结果：两组手术时间、术后病率比较差异无显著性(Ｐ＞0.05)，腹腔镜组术中出血比开腹组少［(81.5±48.5)vs(113.1±53.8)mL］ (Ｐ＜0.05)、肛门排气时间短［(20.5±3.8)vs(41.2±5.4)h)］(Ｐ＜0.01)、术后疼痛轻（VRS分级0~Ⅰ级所占比率腔镜组为89.3％，开腹组为20.0％，Ｐ＜0.01）。结论：腹腔镜子宫肌瘤剔除术具有损伤小、出血少、疼痛轻、康复快等优点，是一种安全、可行的手术方式。

    【关键词】  腹腔镜；开腹手术；子宫肌瘤剔除术


　　随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜子宫肌瘤剔除术已得到越来越多学者赞同。本文比较开腹与腹腔镜肌瘤剔除两种术式的手术指征、技巧、出血量及术后恢复情况，分析腹腔镜子宫肌瘤剔除术的可行性、安全性及优越性。

　　1   资料与方法

　　1.1   一般资料选择2001年8月～2003年3月行腹腔镜子宫肌瘤剔除术28例作为腹腔镜组，随机选择同期行开腹子宫肌瘤剔除术30例作为开腹组进行比较。术前常规做彩超测定最大肌瘤径线，并排除腺肌症。腹腔镜组曾有剖宫产术史7例，开腹组有剖宫产术6例，阑尾切除术史2例。两组年龄、子宫肌瘤大小及位置、术中见盆腔粘连情况等差异无显著性（Ｐ＞0.05），见表1。

　　表1   两组一般资料比较（略）

　　两组比较，Ｐ均＞0.05

　　1.2   方法    腹腔镜组：18例采用气管插管全麻,10例连续硬膜外联合静脉麻醉。膀胱截石位，举宫。气腹压力为12 mmHg，经脐孔穿入10 mm套管放入0°腹腔镜。根据宫底高度及子宫形态,于两下腹相应部位放入5 mm或15 mm套管为操作孔。有蒂的浆膜下小肌瘤，钳夹电凝蒂部、切断，电凝子宫创面止血，若创面大，则缝合止血。对肌壁间肌瘤，在其表面子宫浆肌层，浸润注射缩宫素20 U，然后电凝钩电凝切开子宫浆肌层至肌瘤表面，用大抓钳夹持瘤核向外牵拉和旋转，于其蒂部电凝切断。镜下用可吸收缝线间断8字缝合或连续褥式缝合子宫切口。于15 mm操作套管放入子宫旋切器碎瘤取出。如术中合并盆腔粘连、附件病变可在镜下一并处理。冲洗盆腔，盆腔置入右旋糖酐40或透明质酸钠预防粘连。开腹组：采用连续硬膜外麻醉。仰卧位，按开腹子宫肌瘤剔除常规术式进行操作。术中出血量采用容积法加称重法计算。

　　2   结果

　　两组手术均获成功，术中无并发症发生。病理结果均为子宫平滑肌瘤。术中及术后恢复情况比较：两组手术时间、术后病率（体温＞38℃）差异无显著性（Ｐ＞0.05），腹腔镜组术中出血少，术后疼痛（按VRS等级评定［１］）轻，肛门排气早(Ｐ＜0.05)。见表2。术后1、3、6个月由专人负责门诊复查，然后每3个月电话随访，每半年检查B超,随访时间为2 a。开腹组有2例失访，两组无1例复发。对有生育要求者术后要求避孕0.5～1 a，腹腔镜组受孕率71.4％（15/21）稍高于开腹组55.0％（11/20），但差异无统计学意义（Ｐ＞0.05）。因观察时间短，受孕情况尚待进一步追踪。

　　表2   两组术中及术后恢复情况比较（略）

　　3   讨论

　　由于子宫肌瘤术后复发率高达14％～40％，其中2/3患者需再次手术［2］，故过去在临床上，除年轻患者为保留生育力而行子宫肌瘤剔除术，较多患者都倾向于行全子宫切除术。但在腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术避免开腹，即使复发再次行腹腔镜手术也易于接受，因此选择腹腔镜子宫肌瘤剔除术的患者呈逐年增多趋势。

　　3.1   病例选择  选择适当病例是保证手术成功的关键。文献报道，腹腔镜手术中转开腹率为1.8％～11.3％，严重并发症发生率为0～1.8％［3］。本组无并发症发生，这与正确选择病例密切相关。当子宫≥14孕周或径线大于3 cm子宫肌瘤超过4个时，不应行镜下剔除，一般选择肌瘤在8 cm以下并位于浆膜下或肌壁间突向浆膜的病例较适合［4］，如为粘膜下肌瘤或肌壁间肌瘤突向宫腔及子宫腺肌瘤（症）都不宜行镜下手术。因此，术前B超检查极为重要，但近年来随着腹腔镜技术的不断提高改进，其手术指征也逐渐放宽，腹腔镜大径线肌瘤剔除术时有报道［5，6］。

　　3.2   腹腔镜手术技巧  若肌瘤较大且深、血运丰富易出血，剥瘤前应先注射催产素，边剥离边电凝明显出血点，有时可达到镜下“无血”手术。缝合前创面有效止血十分重要，不能依靠镜下缝合来止血，缝合的主要目的是对合解剖［6］。术中控制腹腔压力不可过高，一般控制为12 mmHg左右，以减少吸收CO2气体致高碳酸血症和减少对心血管功能的影响。减低气压再观察子宫切口有无出血并充分止血，术毕吸净腹腔积气，可减少术后肩背痛、呕吐等气体刺激症。腹腔镜子宫肌瘤剔除术与开腹手术相比，具有术野暴露清楚，在镜下直视操作，安全可靠、创伤小、出血少、术后疼痛程度轻及恢复快等优点，是一种安全可行的手术方式。

【参考文献】
  　　［1］严相默主编.临床疼痛学［M］.延边：延边人民出版社，1988:5657.

　　［2］Dubuisson JB,Fauconnier A,Fourchotte V,et al.Laparoscopic myomectomy:predicting the risk of conversion to an open procedure ［J］.Hum Reprod,2001,16(8):17261731.

　　［3］Miller CE. Comparison of open and laparoscopic techniques［J］. Obstet Gynecol Clin North Am, 2000,27(2):407420.

　　［4］黄建昭主编.临床妇科腹腔镜诊疗学［M］.广州：广东科技出版社，2002:137138.

　　［5］程忠平，胡莉萍，帅桂珍，等.腹腔镜下大径线肌壁间子宫肌瘤切除术的探讨［J］.现代妇产科进展，2002，11(5)：379381.

　　［6］李秋萍，李光仪，黄浩，等.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剜出术对比研究［J］.中国微创外科杂志，2001，1(4)：202203.