多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是一种常见的妇科内分泌疾病，其常见的临床病理特征是无排卵或稀发排卵、伴有不同程度的高雄激素血症、高胰岛素血症及胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)和脂代谢异常。本研究观察达英-35联合罗格列酮治疗伴有胰岛素抵抗的PCOS患者的疗效，为探讨合适的治疗方案提供临床依据。
 
    1资料与方法
    1.1临床资料
选择2006年1月至2008年1月在本院妇科门诊就诊的伴胰岛素抵抗和排卵障碍的PCOS患者72例，PCOS诊断按2003年鹿特丹会议修正的诊断标准：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素的临床表现和（或）生物化学征象；③多囊卵巢：超声提示卵巢体积≥10ml，或同一个切面上直径2~9mm的卵泡数≥12个；以上3项中具备两项可诊断，并排除其他病因（先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等）。所有患者均经阴道B监测证实无排卵，且碘油造影显示至少一侧输卵管通畅，男方精液正常。最近3个月内未使用过激素类药物，且肝、肾功能正常。
    1.2研究方法
将72例患者随机分为三组，每组24例。各组患者年龄、BMI、卵巢体积、FSH、LH、空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)水平等方面均无明显差异 (P＞0. 05)。体重指数=体重(kg)/身高(m2),卵巢体积测定方法：卵巢体积mm3=1/2×长径mm×宽度mm×厚度mm)。血糖浓度测定采用氧化酶法，性激素及胰岛素测定采用化学发光法。高胰岛素血症及胰岛素抵抗(IR)的评估：胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)= 空腹胰岛素(FINS)×空腹血糖(FPG)/22.5，以HOMA-IR≥1.66为胰岛素抵抗。
    三组患者分为A、B、C三组：A组应用二甲双胍，自月经周期或撤退性出血的第1天开始服药，3次/d，500mg/次，连用3个月。B组应用达英-35，自月经第五天开始服药，每晚1片，连服21天，停药后月经来潮第5天开始下一个疗程，共3个疗程。C组联合应用二甲双胍及达英-35，用药剂量及方法同前。分别于月经周期第3天行阴道超声检查及激素化验，观察治疗前后卵巢体积、BMI、FSH、LH、T、FPG及FINS等相关指标变化，并比较各组月经恢复情况、排卵率及妊娠率的差别。
    1.3统计学处理
采用SPSS11.0版统计学软件，两样本均数比较采用独立样本t检验，多样本均数比较采用单向方差分析，频数比较采用χ2检验，检验水准α＝0.05。
 
    2  结果
    2.1各组治疗前后卵巢体积、BMI、FSH、LH、T、FBS及FIN等相关指标变化A、B、C三组患者治疗前卵巢体积、BMI、FSH、LH、T、GLU及INS等指标无显著性差异，组间具有可比性。A组患者治疗后卵巢体积、BMI、T、FINS、FPG及HOMA-IR水平较治疗前显著下降（P＜0.05）；B组患者治疗后卵巢体积、LH、T、FINS及HOMA-IR水平较治疗前显著下降（P＜0.05）；C组患者治疗后卵巢体积、BMI、LH、T、FINS、FPG及HOMA-IR水平均较治疗前显著下降（P＜0.05），而三组患者治疗前后FSH水平无显著性变化。治疗后C组患者卵巢体积、BMI、血清LH、T、GLU、INS及HOMA-IR水平与A、B两组治疗后比较均有显著性下降（P＜0.05）。（表1）
    [JZ]表1各组治疗前后卵巢体积、BMI、FSH、LH、T、FBS及FIN等相关指标变化[HT5”，6]
    [BG（！]
    [BHDFG3，WK10，WK42W]观察指标[][ZB（]
    [BHDG1*2，WK14。3W]A组(二甲双胍组)[]B组(达英-35组)[]C组(联合用药组)
    [BH，WK7。6W]治疗前[]治疗后[]治疗前[]治疗后[]治疗前[]治疗后[ZB）]
    [BHDG1*2，WK10，WK7。6W]卵巢体积(mm3)[]9.37±1.27[]8.28±1.85*[]9.18±2.02[]6.62±1.57*[]10.09±1.71[]6.58±1.31*#
    [BHDW]BMI(kg/m2)[]22.50±1.55[]19.08±1.43*[]22.25±1.59[]21.98±1.94[]22.99±1.67[]18.96±1.40*#
    [BH]LH(mIU/ml)[]12.48±1.84[]11.70±1.74[]12.88±2.46[]8.63±1.99*[]13.67±1.72[]9.59±2.46*#
    [BH]FSH(mIU/ml)[]5.09±1.16[]4.62±1.45[]5.43±1.31[]5.25±1.16[]5.70±0.83[]5.42±0.80
    [BH]T(nmol/Ll)[]2.03±0.15[]1.80±0.15[]2.60±0.87[]0.70±0.08*[]2.61±0.57[]0.53±0.14*#
    [BH]FINS(mIU/L)[]14.05±2.73[]6.90±2.49*[]15.74±3.46[]12.93±3.31*[]15.88±3.93[]9.58±2.82*#
    [BH]FPG(mmol/L)[]5.80±0.94[]4.85±1.06*[]5.54±0.71[]5.22±0.62[]5.85±0.87[]4.66±0.68*
    [BH]HOMA-IR[]3.05±0.79[]1.52±0.39*[]3.06±0.67[]2.45±0.95*[]3.25±0.59[]1.62±0.50*#
    [BG）F]注：*为各组治疗前后有显著性差异，P＜0.05；#为三组治疗后组间比较有显著性差异，P＜0.05。[HT5”SS]
    2.2各组患者治疗后月经恢复情况、排卵率和妊娠率比较
    三组患者经治疗，月经均有不同程度恢复，一部分患者出现自发排卵并获得妊娠。经比较，C组患者月经恢复、排卵率及妊娠率均显著高于A、B两组（P＜0.05）。（表2）
    [ZT(][JZ]表23组患者治疗后月经恢复、排卵和妊娠率的比较
    [BG（！]
    [BHDFG1*2，WK7。2，WK10。3W]组别[]n[]月经恢复例数（％）[]排卵例数（％）[]妊娠例数（％）
    [BHD]A组[]24[]13（54.2）[]9（37.5）[]4（16.7）
    [BHDW]B组[]24[]21（87.5）[]15（71.4）[]10（41.7）
    [BH]C组[]24[]23（95.8）[]19（79.2）[]12（50.0）
    [BH]χ2[][]14.147[]8.776[]6.261
    [BH]P值[][]0.001[]0.012[]0.044
    [BG）F][ZT)]
 
    3讨论
    多囊卵巢综合征是育龄妇女最常见的内分泌代谢紊乱性疾病，其发病机制并不明确。其病理生理改变十分复杂，涉及多个方面。大量研究认为，高雄激素血症是PCOS的基本内分泌特征，胰岛素抵抗和高胰岛素血症是其主要的病理生理改变。高胰岛素血症使卵巢基质增生并加速卵泡闭锁，直接或间接地引起葡萄糖代谢异常而导致胰岛素抵抗，睾酮的异常增高可减少葡萄糖载体蛋白的数量和效能，直接诱发胰岛素抵抗。高胰岛素血症抑制肝脏性激素结合球蛋白合成，增加游离睾酮水平；通过胰岛素受体直接作用于卵泡的卵泡膜细胞，引起功能性雄激素过多；还可以使垂体促性腺激素分泌不协调，间接参与卵泡雄激素过关键在于降低雄激素多的分泌。因此，治疗PCOS关键在于降低雄激素和减轻胰岛素抵抗。
    达英35即复方醋酸环丙孕酮片，每片含醋酸环丙孕酮2mg和炔雌醇0.035mg。醋酸环丙孕酮是一种具有抗雄激素及抗促性腺激素作用的合成孕激素，与乙炔雌二醇合用作用于雄激索受体，抑制LH和雄激素分泌，增加雄激素的代谢清除率及血中性激素结合球蛋白等环节，降低雄激素作用，从而改善PCOS患者异常的内分泌环境，并可帮助恢复规律月经，提高促排卵率及妊娠率。
    理想的PCOS治疗方案应该是在纠正高雄激素血症的同时并改善胰岛素抵抗，近年来治疗高胰岛素血症的概念被引人PCOS的治疗。二甲双胍是双胍类降糖药物代表之一，具有胰岛素增敏作用，它能抑制小肠吸收葡萄糖、降低葡萄糖合成、增加肌肉等外周组织对胰岛素的敏感性。可使PCOS患者胰岛素水平降低、胰岛素敏感性增加，改善IR程度，并有利于改善高雄性激素症。
本文表明达英-35和二甲双胍单独应用均可以不同程度地改善PCOS患者的内分泌与代谢异常，促进恢复正常月经，诱发排卵。但单独应用有一定局限性，二者联合应用能更有效地降低LH、T 及胰岛素水平，增强纠正PCOS 代谢紊乱、改善胰岛素抵抗的效率，提高排卵率和妊娠率，是治疗PCOS理想的治疗方案。
 
    总之，多囊卵巢综合征(PCOS)是以高雄激素血症(HA)、胰岛素抵抗(IR)、高胰岛素血症和长期无排卵为特征的内分泌代谢性疾病。达英-35(复方醋酸环丙孕酮)可减轻PCOS的临床症状，改善内分泌紊乱。但口服避孕药可加重PCOS妇女的IR，不能改善甚至加重PCOS伴有的异常脂代谢状态。二甲双胍属双胍类降糖药，可增加胰岛素敏感性，降低胰岛素水平。因此两者联合用药对治疗伴胰岛素抵抗的多囊卵巢综合征具有显著的优点。