[摘　要]目的：观察米非司酮配伍米索前列醇配伍宫颈局麻终止高危瘢疤子宫早期妊娠的安全性与效果。方法：米非司酮配伍米索前列醇配伍宫颈局麻应用于终止高危瘢痕子宫早期妊娠，并与一般人工流产术进行对比。观察镇痛效果、手术时间、宫颈扩张程度、人工流产综合征发生率、药物的副反应。结果：效果满意，手术时间短，宫颈充分软化松弛，手术难度降低，受术者疼痛程度可以忍受，人工流产综合征发生率低。结论：现剖宫产率高，瘢痕子宫意外妊娠率高，此方法效果好，相对较安全而又经济，可以作为基层高危瘢痕子宫早期妊娠终止的首选方法。
　　[关键词] 高危瘢痕子宫；人工流产；米非司酮；米索前列醇；宫颈局麻。
　　人工流产手术是意外妊娠的补救措施。高危瘢痕子宫意外妊娠后行人工流产术又有较大的风险和难度，本站应用米非司酮配伍米索前列醇配伍宫颈局麻用于终止高危瘢痕子宫早孕妊娠，手术风险降低了，痛疼减轻了，手术操作难度大大地降低了，取得了满意的效果，现总结分析如下：
1　资料与方法
1.1　临床资料　选取我站2006年6月至2007年6月高危瘢痕子宫妊娠&le12周120例，高危瘢痕子宫为:剖腹术后的病例且宫颈口紧子宫过度前屈或后屈的。年龄26岁～42岁，孕囊直径35.1±17mm，本次妊娠距剖宫产时间<1年80例，>1年40例，一次性剖宫产史100例，2次20例，对照组120例不采取任何干预措施，见表1：
表1　2组临床资料比较
组别
n
年龄(岁)
孕周
孕次
产次
 
观察组
120
29.0±6.0
9.0±1.5
2.8±1.2
1.5±0.3
 
对照组
120
25.5±7.0
8.6±2.8
3.0±1.2
1.3±0.2
 
1.2　临床论断　所有对象均有停经史，尿妊娠试验阳性，术前均经B超检查证实为宫内妊娠。观察组排外子宫切口瘢痕妊娠。
1.3　术前检查　经血常规、血生化、凝血功能等化验均正常，无妇科炎症，无口服米非司酮禁忌症。无使用米索前列醇禁忌症。无药物过敏史。无利多卡因禁忌症：
1.4　用药方法　观察组第1、2天早上6时空腹服用米非司酮片75mg，服用药后2h禁食，第3天早上8时空腹顿服米索前列醇0.6mg，2h后有妊娠物完全排出或出血量多于月经量时均给予在常规清毒下行清宫术，手术由深资而固定的临床医师完成。术中抽取1盐酸利多卡因2.5ml加注射用水2.0ml在宫颈旁4、8点处用注射器注入并回抽无回血各注入稀释液2、5ml，针眼出血较多时予棉球压迫止血，术中注意前屈子宫的胚囊多附着于前壁；后屈子宫的胚囊多附着于后壁。注意各个面都要刮到。操作时动作要轻巧，特别要注意子宫前壁下段瘢痕处，以避免子宫穿孔的发生。对照组不采用任何干预措施，术前有关实验室检查正常并无手术禁忌症均直接行人工流产术。
1.5　宫颈软化效果　宫颈充分软化指不需要扩张，7号扩宫器可直接顺利通过宫颈内口。
1.6　人工流产综合征：指①在人工流产术中，心率降至60/min以下，或心率下降超过术前20/min，伴头晕、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗及胸闷等全身反应3项以上者。②术中血压下降至90/60mmg以下并且有3项全身反应者。
1.7　药物的副反应　利多卡因：在注入利多卡因后立即出现一过性头晕。米非司酮：手术对象服药后出现胃肠道反应。米索前列列醇：出现畏寒，手掌痒，恶心呕吐。过敏性休克等。
1.8　镇痛效果　有效：术时患者轻度腹痛，疼痛程度为可以忍受，基本安静。无效：下腹明显疼痛、出汗、呻吟哭喊不止。
1．9 手术时间 从扩阴器进入阴道至手术结束扩阴器离开为止。
1.10　统计学处理　采用t检验及x2检验。
2　结果
2.1　宫颈软化情况　观察组（102/120）明显高于对照组（20/120）观察组和对照组无差异（P>0.05）。
2.2　手术时间　观察组手术时间（2.2±0.65）明显短于对照组（3.82±1.0）观察组和对照组有显著的差异（P>0.05）。
2.3　两组镇痛效果与人工流产综合征（PAAS）发生率比较。见表3：
表3　2组镇痛效果与PAAS发生率比较
组别
例数
n
有效　　　　　　无效　　　　　PAAS
n
n
　　　n　　　
观察组
120
120
100
0
0　　　 0　　　0
对照组
120
62
51.7
58
48.3　　　46　　38.3
2.4        药物的副反应　利多卡因一过性头晕1例，稍休息后好转并恢复正常。
3　讨论
　　米非司酮一方面使子宫肌兴奋，产生阵发性宫缩，另一方面引起蜕膜退化脱落，促进宫颈成熟、扩张[1]。此外还使绒毛退变，合体滋养细胞核固缩，胞浆稀少及空核变，滋养细胞稀疏，间质水肿，血管消失等使妊娠难以维持[2]。米索前列醇对早孕及中孕者都有良好的促宫颈成熟及扩张宫颈作用，且对各期妊娠子宫均有收缩作用。利多卡因用于宫颈神经阻滞麻醉具有一定的镇痛效果。利多卡因具有起效快、作用强而持久、穿透力强及安全范围较大等特点，同时无扩张血管作用及对组织几乎没有刺激性。手术无需麻醉医师参与用量小基本上没有危险性，且经济。
　　米非司酮配伍米索前列醇用于宫内孕停经天数不超过49天，其安全性和有效性在临床上得到了确切的疗效，但对于剖宫产手术后原有子宫完整性组织破坏，子宫过度后屈或前屈及子宫瘢痕的存在阻碍妊娠物的排出，对于高危瘢痕子宫早期妊娠不全流产发生率高，流血时间长。如果高危瘢痕子直接人流由于宫颈内口未充分扩张，宫颈质地较硬，子宫过度前屈或后屈，瘢痕的存在，手术时操作难度大，人流不全及穿孔的风险加大。所以笔者均对所有高危瘢痕子宫早期妊娠终止妊娠时均给予口服米非司酮配伍口服米索前列醇配伍利多卡因宫颈局麻。口服米索前列醇2小时后妊娠组织排出与否均给予行清宫术，出血超过月经量时提前行清宫术，以减少出血量。术中均存在量不等的残留蜕膜组织。考虑可能为瘢痕组织的存在影响残留组织的排出。术中用利多卡因局麻减轻了人工流产时的疼痛，减少了人工流产综合征的发生，因此笔者认为对于高危瘢疤子宫早期妊娠终止妊娠术前使用米非司酮配伍米索前列醇不是作为药物流产的一种目的，而是作为人工流产术前的一种准备，使高危瘢痕子宫手术时难度降低，风险降低，减少手术并发症和不全流产的发生。对于无条件行无痛人工流产术而又是高危瘢痕子宫早期妊娠的基层手术对象，用本方法配合利多卡因是比较安全的，可以作为首选方法，唯一的不足仍然存在一定程度的疼痛。日后还需同仁的共同探索以取得更满意的效果。</DI