绝经后异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科临床较为常见的症状之一，虽然致病有多种原因，但与非绝经期AUB相比，前者发生子宫内膜癌变的几率相对较高。由于这一原因，长久以来，在临床上对于绝经后AUB患者，大多采取全子宫＋双附件切除手术治疗，以免除后顾之忧。子宫切除术是创伤较大的手术治疗方式，文献报道手术并发症率高达30－40％，对于绝经期妇女，尤其是合并心脑血管疾病的老年患者，在实施该种治疗方式的同时，对麻醉方法的选择、手术创伤的的耐受以及术中术后并发症的处理，是临床医生必须面对和解决的问题。探讨对非妇科恶性肿瘤所致绝经后AUB的微创手术治疗，不仅避免了对老年患者可能造成的巨大手术创伤，同时对于有效提高老年患者的生存生活质量也有着非常重要的临床意义。近年来，妇科微创手术以其最小的创伤、不仅能够保存病患器官，而且最大限度解除患者的病痛，已经成为当今妇科手术发展的方向。对于绝经后AUB这一特殊的人群实施在微创环境下的手术治疗，具有更为现实的临床意义。
 
　　一、绝经后AUB的病因：
 
　　绝经是卵巢功能耗竭的标志。绝经后卵巢停止合成雌激素而呈现雌激素缺乏状态，子宫内膜萎缩，一般无阴道出血。绝经期妇女出现阴道出血应进行病因学检查，及早明确诊断并进行相应治疗。绝经后AUB的原因主要有以下几类:
 
　　1.子宫内膜息肉：在绝经后子宫出血的病因中，子宫内膜息肉是较为常见的原因。绝经后内膜息肉的组织学改变与绝经后内膜不同，较少随卵巢功能的衰退表现萎缩，大部分仍表现为不同程度的增生。在组织学上，子宫内膜息肉是由局部增生的内膜腺体与间质所组成，通常以瘤样病变为主。绝经后子宫内膜息肉大多为非功能性息肉-来源于未成熟性子宫内膜，包括基底层息肉及息肉伴有增生（单纯增生、复杂性增生及退行性增生）。绝经后子宫内膜息肉患者主要临床表现为不规则阴道出血，或阴道排液等。
 
　　2.子宫内膜增生：子宫内膜增生可发生在任何年龄，青春期、生殖期、围绝经期或绝经后期均可发生。目前研究认为，绝经期子宫内膜增生与雌激素的持续刺激有关。绝经后雌激素主要来源于卵巢外组织或外源性雌激素替代，偶尔也来源萎缩不全的卵泡，有引起子宫内膜增生和异常子宫出血的可能。
 
　　3.原发性慢性非特异性子宫内膜炎：是绝经期妇女特有的子宫内膜炎。绝经以后，子宫内膜失去卵巢激素的支持，内膜菲薄，不剥脱，对感染的抵抗能力降低，一旦发生感染，炎症过程易于持续和扩散，通常与老年性阴道炎同时存在，表现为阴道流黄水或异常出血。组织病理改变，子宫内膜呈萎缩型改变，内膜间质中有淋巴细胞及浆细胞浸润，血管壁肥厚，有钙化，有时在子宫内膜表面可见鳞状上皮化生。
 
　　4.子宫内膜癌：子宫内膜癌是女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，多见于绝经后妇女，与雌激素对子宫内膜的长期刺激有关。肥胖、糖尿病、高血压、绝经延迟、或绝经后出血，是发病的高危因素。绝经后不规则出血或阴道排液的患者，均应警惕子宫内膜癌的可能。
 
　　5.卵巢功能性肿瘤：主要是粒层细胞瘤和卵泡膜细胞瘤。有报道认为大约71％的卵巢功能性肿瘤患者表现有异常子宫出血症状。另外一些非功能性肿瘤，如将液性、粘液性囊腺瘤和癌、纤维上皮瘤及转移性肿瘤，也可以分泌雌激素使子宫内膜增生，发生不规则阴道出血症状。
 
　　6.其他少见原因：老年动脉硬化，内膜间质中弥散的渗血；子宫脱垂引起血液循环障碍，静脉窦淤血破裂而出血等。
 
　　二、绝经后雌激素代谢及其对子宫内膜的作用
 
　　正常月经妇女体内雌激素主要来自卵巢的优势卵泡和黄体，主要是17β雌二醇（E2），血循环中95％的17 雌二醇由卵泡产生，其余的5％可由雄激素--去氢表雄酮与睾酮以及雌酮在周围组织转化而来。血循环中雌二醇的水平随月经周期而波动，其血浆浓度呈周期性变化。绝经后卵巢不再生成雌激素，E2的水平极为低下，雌酮成为循环中的主要雌激素，E1是E2的可逆代谢产物，主要来源于雄烯二酮的转化，其转化的部位是在腺外组织主要是脂肪组织，其他有肌肉、骨、脑、乳房、毛囊及皮肤等，经芳香化酶作用转化而来，无周期性变化。绝经后雄烯二酮95％由肾上腺皮质分泌，卵巢的分泌量很少，约占5％。据估计，健康的绝经妇女每日分泌的雄烯二酮约为1500 g，大约有2％ 3％的雄烯二酮在周围组织转为雌酮，故经周围组织转化为雌酮的量约为30-45 g/d。腺外雌酮量的多少是与雄烯二酮的产生量及雄烯二酮转化为雌酮的转化率有关。随年龄增加，雄烯二酮转化为雌酮量相应增加，绝经后妇女比绝经前增加2 3倍。肥胖的绝经后妇女肾上腺所分泌的雄烯二酮与健康的绝经妇女相同，但转化率为增加（约在11％以上），故肥胖绝经后妇女血中雌酮水平将明显升高。年龄及肥胖协同作用促进腺外组织形成雌酮。正常情况下，雄烯二酮90％由肝脏清除，如肝功障碍，在循环中将有一定数量的雄烯二酮转化为雌酮，当出现影响雌激素清除的因素时，雌激素的积聚才有可能对子宫内膜发生作用。由此可见，绝经后妇女雌激素对子宫内膜作用的临床效应取决于腺外组织雌激素的生成量，而后者又受多种因素的调节与制约。
 
　　北京妇产医院妇科微创中心对以绝经后AUB为指证实施宫腔镜检查的病例总结分析，宫腔镜镜定位取材经组织病理学证实为增殖期子宫内膜或增生过长的病例22.7％，说明了绝经后子宫内膜受雌激素作用的临床状态。从理论上讲，绝经后卵巢功能耗竭停止分泌雌激素，为什么出现子宫内膜增生的改变，一方面，绝经期体内内分泌激素复杂的生理生化代谢，可能在体内积聚微量的雌激素作用于子宫内膜，由于绝经后缺乏孕激素对子宫内膜的保护作用，长期低剂量雌激素对子宫内膜的累积作用可使内膜变得肥厚，腺体和血管增多，组织变脆，雌激素的持续刺激是引起子宫内膜增生进而发生异常子宫出血的必然结果；另一方面，子宫内膜的局部因素和外源性雌激素应用也影响子宫内膜增生，相关基础研究发现，除外全身因素的影响，内膜增生与内膜受体也有一定关系。绝经后AUB在临床并不少见，但AUB并非绝经后子宫内膜癌的特有症状。相关临床资料分析，在绝经后AUB病因分类中，绝大部分为子宫内膜及子宫腔内的良性改变，癌变病例不足10％，因此，加强对绝经后AUB的重视，及时进行相关检查与治疗，将癌变的发展遏制在早期状态是绝经后AUB治疗的重要环节。
 
　　三、绝经后AUB的检查方法
 
　　绝经后AUB的传统检查方法是诊断性刮宫（dilatation and curettage，D&C）和B超声检查。D&C通过搔刮宫腔获取内膜标本，为诊断提供组织病理学依据。但是，通过D&C获取子宫内膜是一种盲视下的操作，完全凭术者的经验进行，施术者无法了解子宫腔的形态、内膜病变的范围和程度，同时也不能对病变内膜进行定位取材，容易遗漏宫腔内微小或局灶样病变。B超声检查对于子宫腔及子宫内膜占位病变具有较高的诊断准确率，但是，对于子宫内膜增生性病变以及早期内膜癌变，超声检查不能提供特异性鉴别诊断，尤其容易遗漏小于5mm的子宫内膜病变。宫腔镜检查是近代妇科领域新兴的诊断手段，其最大优势是在直视下观察宫腔，通过宫腔镜对观察图像的放大效应，准确识别子宫腔内占位病变和子宫内膜的形态学异常，是迄今为止唯一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的诊断方法。有研究认为宫腔镜诊断正常和异常子宫内膜内膜的敏感性、特异性、NPV和PPV分别达到 94.2％, 88.8％, 96.3％,和83.1％，对内膜息肉的确诊率最高，其敏感性、特异性、NPV和PPV分别为95.3％, 95.4％, 98.9％, and 81.7％。宫腔镜检查并直视下定位活检，避免了传统诊断性刮宫（D&C）的盲目性，使诊断的准确性明显提高。一项评价诊断性刮宫和宫腔镜检查对围绝经和绝经后异常子宫出血的对比研究显示，对74例经D&C宫腔内既无占位病变，也没有组织学异常的绝经期AUB患者，再行宫腔镜检查并定位取材，经组织学证实发现子宫内膜息肉29例；粘膜下肌瘤14例；子宫内膜增生和子宫内膜癌各2例，认为宫腔镜检查及直视下活检对各类宫腔内病变诊断的准确性明显高于盲目刮宫，尤其对于宫腔内的局灶样病变。
 
　　一项前瞻性对比研究设计，通过阴道超声、D&C和宫腔镜检查对绝经后AUB患者进行了对比观察，对105例阴道超声提示子宫内膜厚度≥5mm的患者分别实施D&C和宫腔镜检查，结果发现80％（84/105）的患者宫腔内存在病理学异常，其中98％（82/84）表现为子宫内膜的局灶样增生， D&C检查遗漏了87％宫腔内病变，包括25例子宫内膜息肉，5例子宫内膜增生，3例内膜不典型增生，2例子宫内膜癌。一项来自意大利的临床研究，对212例经阴道超声探测子宫内膜厚度≤4mm的绝经后妇女（包括13例AUB和199例无任何症状者）实施宫腔镜检查，其中13例表现AUB的患者，宫腔镜诊断子宫内膜息肉3例，占23％，全部经组织学证实；其余199例无症状的绝经后妇女，宫腔镜检查发现粘膜下肌瘤4例，内膜息肉16例，并且1例息肉经组织病理检查诊断局灶状腺癌。我们不否认B超声检查和D&C在诊断绝经后AUB中的价值，但事实上，宫腔镜检查较上述两种方法更为直观，同时能够定位获取组织标本进行病理学检查，对于宫腔内局灶样内膜病变诊断的准确率是D&C和B超声无可比拟的。即使对于绝经后没有临床症状、超声提示萎缩子宫内膜的患者。
 
　　四、绝经后AUB的手术治疗
 
　　绝经后AUB的治疗选择要根据明确的组织病理学诊断。鉴于绝经后AUB患者罹患子宫内膜癌的风险增加，对于恶性肿瘤所致的AUB，应按照恶性肿瘤的处理原则尽快实施治疗；对于组织病理学诊断

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