一、子宫颈癌保留生育功能治疗的意义

　　随着医学技术日新月异的发展，使妇科恶性肿瘤患者保留生育功能的治疗成为可能,而且治疗的指征亦随之拓宽，治疗的方法也不断更新。在治疗年轻的子宫颈癌患者的同时,要考虑到患者的生育情况,若有可能应采取保留生育功的治疗。在治疗前要向患者和家属交代保留生育功能治疗的利弊,争得他们的理解,支持和配合。治疗能否成功的关键是要正确掌握子宫颈癌保留生育功能治疗的适应证、治疗方法、注意事项, 及时处理治疗过程中出现的各种问题。10-15％的宫颈癌患者在生育期被诊断，其中包括许多未生育的患者，对这些患者来讲，切除子宫有时是种灾难性的打击。目前，保留患者生育功能的治疗主要有宫颈锥切术、根治性宫颈切除术及根治性全子宫切除术后辅以助孕技术。

　　二、子宫颈锥切术
 
　　是一个古老的妇科手术，迄今已有180的历史。也是国内外常用的传统方法，主要适用于年轻未育的原位癌患者保留生育功能的治疗。但对治疗原位腺癌和微小浸润的鳞癌，临床还存有较大分歧。
 
　　宫颈锥切在诊断方面的指征：
 
　　(1)阴道镜无法看到病变的边界。
　　(2)阴道镜未见鳞柱交界。
　　(3)主要的病灶位于子宫颈管内，超出阴道镜能检查的范围。
　　(4)宫颈刮片为CIN2或CIN3。
　　(5)子宫颈管搔刮术所得标本病理报告为异常或不能肯定者。
　　(6)细胞学、阴道镜和活检检查结果不同。
　　(7)细胞学、阴道镜和活检可疑浸润癌。
　　(8)疑为子宫颈腺癌。
　　(9)子宫颈原位癌微小浸润癌的诊断应建立在宫颈锥切的基础上。
 
　　只要有以上其一，都应做宫颈锥切进一步明确诊断。
 
　　宫颈锥切在治疗方面的指征:
 
　　(1)宫颈上皮内瘤变III级。
　　(2)宫颈原位鳞癌。
 
　　(3)宫颈原位腺癌。
 
　　(4)I a1期宫颈癌。

　　（许多文献报道了早期浸润癌只要浸润深度不超过3mm,且无血管淋巴间隙受累，均可以成功地用宫颈锥切进行治疗。）

　　三、根治性宫颈切除术
 
　　根治性宫颈切除术是近十年来兴起的一种治疗宫颈癌的新的手术方式，他的最大优点是治宫颈癌的同时可以保留患者的生育功能，随着宫颈癌的发病渐趋年轻化，这种手术越来越受到临床的关注，被示为21世纪宫颈癌手术的发展标志。 1994年由法国的Dargent首次提出，该手术范围包括腹腔镜下淋巴清扫术及宫颈切除术（Laparoscopic Vaginal Radical Trachelectomy，LVRT）。先在腹腔镜下行淋巴清扫术，切除的淋巴送冰冻病理，如病理阴性则进行根治性宫颈切除术。手术要切除部分阴道和穹隆、近端部分主韧带及80％宫颈，留下的宫颈术中也要进行病理检查，确定已无癌细胞残留。最后对保留的宫颈进行环扎，并将剩下的宫颈和阴道进行缝合衔接。这种手术对技术要求很高，必须由很好掌握了腹腔镜手术技术和妇科肿瘤知识的妇科肿瘤专家来实施。
 
　　手术的指征为：
 
　　1.渴望生育的年轻患者；
 
　　2.患者不存在不育的因素；
 
　　3.病灶〈 2CM；
 
　　4.FIGO分期为IA2-IB1；
 
　　5.鳞癌或腺癌；
 
　　6.阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润；
 
　　7.未发现区域淋巴结有转移。
 
　　手术并发症：
 
　　1.术中的并发症包括膀胱损伤，输尿管损伤，髂内动脉损伤及肠损伤；
 
　　2.术后并发症包括盆腔内出血，一过性的阴唇水肿，尿潴留，肢体远端痛，不规律阴道出血及宫颈狭窄等。
 
　　治疗效果与预后：
 
　　1．2年的复发率为5％，与根治性全宫切除的复发率相近。
 
　　2．术后一年内的妊娠率为37％--61％。
 
　　3．影响预后的主要因素是病灶的大小和FIGO分期。
 
　　子宫颈癌保留生育功能治疗应注意的问题：
 
　　1．  子宫颈癌患者术前均应进行精确评估，对于宫颈原位癌患者，锥切即可保留患者的生育功能。
 
　　2．  对于II 期以下要求生育而没有临床证据不孕的患者，如肿瘤直径小于2厘米，无淋巴转移可以考虑行LVRT。
 
　　3．  术前应行MRI进一步诊断宫颈癌是否有肌层侵润以及与宫颈内口的关系，有报导其准确率达96.7％。术中应保证冰冻病理准确；保留子宫后应考虑到宫体复发的可能性。
 
　　4．  作为术者必须同时具有腹腔镜及阴式手术的经验。
 
　　5．  对于肿瘤直径大于2cm和/或累及血管的IB期以上的宫颈腺癌患者保留生育功能术后易复发 。
 
　　6．  多数学者建议在术后6个月后妊娠。如自然受孕失败，可以采用助孕技术。但妊娠后早产及流产发生率较高，可能与宫颈缝合环扎失败有关。因此，建议孕18－28周时每2周检查一次，决定是否再次环扎。分娩方式也多选择剖宫产。
 
　　7．  对于肿瘤直径大于2cm和/IIA期或累及血管的IB期的宫颈癌患者，能否术前进行先期化疗，以提高手术的彻底性，减少复发。
 
　　8．  对于手术后存有高危因素患者如何治疗？放疗？化疗？再次手术？
 
　　9．  术后妊娠和宫颈机能不全问题。
 
　　四、子宫颈癌患者保留器官功能治疗的问题：
 
　　子宫颈癌患者保留器官功能治疗包括：1，保留卵巢功能；2，阴道延长手术；3，保留神经手术。
 
　　子宫颈癌保留卵巢功能手术：
 
　　宫颈鳞癌卵巢转移的机率很低，国内外文献报道均〈1％。年轻的宫颈鳞癌患者在手术时可考虑保留双侧卵巢，但应行卵巢悬吊术，将卵巢远离盆腔，避免术后盆腔放疗对卵巢造成损害。宫颈腺癌卵巢转移的机率较高，国内外文献报道均为10％左右，而且双侧卵巢转移的机会是相等的。所以，宫颈腺癌患者在手术时则应切除双侧卵巢。术后根据情况决定是否给予激素替代治疗。卵巢移位的方法移位卵巢的固定位置有结肠旁沟外侧、横结肠下方、侧上腹等部位。卵巢移位前最好行双卵巢活检，送快速冰冻病理检查，证实无肿瘤转移。卵巢移位的适应症：①年龄≤40岁；②浸润性鳞癌需要术后放疗者，FIGO分期为ⅠB1期；③肿瘤直径<3cm；④无子宫体侵犯；⑤无宫旁侵犯；⑥无血管或淋巴管浸润；⑦无淋巴结转移。
 
　　广泛切除术中阴道延长手术：
 
　　广泛性子宫切除术要求切除阴道壁至少达 3ｃｍ以上，术后易出现阴道的变短，影响患者的性功能和性生活质量。随着宫颈癌发病的年轻化和人们生活水平的提高，患者迫切需要在手术切除宫颈癌的同时，能尽量减少对手术后性生活的影响。目前常用的延长阴道手术的方法有：1结肠代阴道；2腹膜代阴道两种。 结肠代阴道手术操作较为复杂，术后阴道有异味，现较少采用。腹膜代阴道手术简单易行，无排异反应，术后不易发生感染及坏死，有利于上皮迅速生长，术后恢复快，性生活满意，现应用较多。腹膜代阴道手术方法简单：术中将子宫膀胱反折腹膜及子宫直肠反折腹膜切缘分别与阴道前后壁切缘缝合，再于阴道断端上方3cm处将直肠前壁和膀胱后壁腹膜用可吸收线连续缝合使之形成人工阴道的顶端。腹膜代阴道的适应症①FIGO分期为ⅠB1期；②肿瘤直径<3cm；③无宫旁侵犯；④无阴道侵犯；⑤无血管或淋巴管浸润。
 
　　子宫颈癌保留神经的手术问题：
 
　　术中保留高位下腹神经从，下腹神经和低位下腹神经从对维持膀胱和直肠的功能非常重要。手术中容易损伤神经的关键部位：在行腹主动脉旁和骶前淋巴结切除时容易损伤高位下腹神经从；在行主韧带和宫骶韧带切除时容易损伤下腹神经主干；在行主韧带侧方游离，后方膀胱子宫韧带游离和切除阴道旁组织时，容易损伤低位下腹神经从
 
　　保留神经的手术步骤和注意要点
 
　　·打开后腹膜，在输尿管和乙状结肠系膜之间找到下腹神经。
 
　　·向上打开腹膜到髂总水平，找到高位下腹神经从。
 
　　·向下分离下腹神经主干至盆腔
 
　　·从输尿管的外测和背侧分离下腹神经主干
 
　　·仔细辨认下腹神经在主韧带内的走行
 
　　·将宫骶韧带从主韧带上断离，进一步显露下腹神经中断
 
　　保留神经的手术步骤和注意要点：
 
　　·由于下腹神经的分枝分布在子宫血管的下方，在结扎子宫动静脉时，应该象保护输尿管一样，保护好下腹神经的分枝。
 
　　·辨认和结扎深部子宫静脉时，应将下腹神经的分枝和输尿管一起拉向侧方。
 
　　·结扎主韧带时，应将下腹神经的分枝和输尿管一起拉向侧方。
 
　　21世纪的妇科肿瘤治疗是要以人为本，更加强调<

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