【摘要】　在体外受精 ( IVF) 周期中有时会出现卵巢反应良好但取不出卵的情况 ,即空卵泡综合征empty  folliclesyndr om e , EFS) 。虽然 EFS发生率不高 ,但由于促排卵周期中没有获得卵母细胞 ,导致 IVF周期取消 ,给患者和医生带来很多麻烦。本文将从 EFS的病因、预测、 诊断、 治疗等几个方面进行综述。


    空卵泡综合征(empty follicle syndrome , EFS)是体外受精( IVF)周期中比较罕见却非常棘手的情况 ,最早于 1986 年由 Coulam 等报道 ,在促排卵周期或自然周期中 ,排卵前血雌二醇( E2 )水平及超声下卵泡大小均在正常范围内 ,监测卵泡发育良好 ,但穿刺取卵时未获得卵母细胞。此后 ,相继有很多相关报道 ,涉及病因、 预测及治疗等诸多方面研究。


   一、 流行病学


   在 IVF中 EFS的发生率约为 0145 ％～7 ％ ,其中 2316 ％发生于首次 IVF 周期 ,2118 ％为第二次 ,5415 ％为第三次及以后的周期。   除了典型的 EFS外 ,还有一种情况是超声下从多个形态良好的成熟卵泡中取卵 ,但仅得到很少的卵母细胞 ,为 EFS 临界状态。EFS周期所用的促排卵方案有:克罗米芬(CC) +人绝经期促性腺激素(hMG) 、 单用尿卵泡 激  ( urine follicle stimulating hormone ,uFSH) 、 短方 + hMG,长方案 + hMG 或仅用hMG。 但是尚未发现哪种方案与 EFS 的发生有明显相关性。oulam等报道的 EFS均为不明原因不育患者 ,但之后发现 EFS可发生于各种原因的不育患者中。Zreik 等对不育原因与 EFS的发生进行分析后发现二者并无明显相关性。大多数发生 EFS 的患者均为输卵管性不育 ,这可能是因为进行 IVF 的患者多为输卵管性不育。 

   另外 ,他们还发现与正常周期相比 ,EFS患者在人绒毛膜促性腺激素( hCG)注射当日或取卵2d、e2水平明显降低，而直径> 14 mm的卵泡数并无明显减少。


   二、 病因学研究

   关于 EFS病因的报道较多 ,其确切机制目前尚不清楚,但一般认为与 hCG的生物活性降低有关。
然而也有人提出不同意见。此外 ,还有很多其他解释。

   与不明原因不育的病因有关: Coulam 等报告了 4 例发生 EFS的不明原因不育患者 ,其中有3 例在促排卵周期前一周期的第 22～23 天血孕酮( P)值偏低 ,提示这些患者存在黄体功能不足(LPD发育不良所致。另外 ,4 例患者的 5 个 EFS 周期中有 4 个出现自发性黄体生成素(L H)峰。卵泡发育不良及自发性L H 峰均可导致排卵障碍。其后的研究显示 ,在使用纯化卵泡刺激素(p2FSH)促排卵时 ,4 例不明原因不育患者发生了 EFS ,而另外一组使用相同促排卵方案的输卵管性不育患者都获得了卵母细胞。对 EFS患者的卵泡液进行分析后 ,发现其中含有退化的颗粒细胞 ,提示包围在卵母细胞周围的卵丘可能发生了早期萎缩退化 ,进而导致排卵障碍。上述 EFS患者均为不明原因不育患者 ,同时有排卵障碍 ,推测患者的排卵障碍是导致不育的原因 ,而在21 与患者年龄有关:如果患者发生了一次 EFS周期 ,其再发风险率约为 20 ％。复发的风险随患者年龄增大而增加。

   Zreik 等研究表明 ,年龄< 35 岁患者仅为散发 ,而 35～39 岁者再发风险为24 ％ , > 40 岁者为 57 ％。年龄增大引起的卵巢老化可致卵泡发育异常,这可能是 EFS发生尤其是其复发的重要原因。

   与 hCG的生物活性降低有关:正常的排卵需要有排卵前L H 峰 ,诱发卵泡排卵有下列过程:卵 母细胞减数分裂的重新启动;颗粒细胞的黄素化及形态学变化;卵丘颗粒细胞团扩张和黏液化;卵泡壁 破裂。控制性促排卵 ( COH) 时使用促性腺激素( Gn)会降低L H 峰 ,使用促性腺激素释放激素激动剂( GnRH2a)降调节则会抑制 L H 峰的出现 ,此时应使用与L H 结构及生物活性相似的 hCG以产生替代性的L H 峰 ,以激发卵泡的最后成熟过程。若取卵前所使用的 hCG的生物活性降低,则导致卵泡成熟或排卵障碍而发生 EFS。

  hCG生物活性降低的可能原因: 

  (1)厂商提供的某些批次的 hCG在体内的生物活性降低。 

  (2) hCG的用量过低。   无论是自然排卵还是辅助生殖技术(ART)中的人工取卵都需要卵冠丘复合体及颗粒细胞从卵泡壁上脱离 ,此过程是 hCG剂量依赖性的。目前 ,L H 峰的正常范围还不确定 ,所以排卵前注射 hCG的最小有效剂量尚不清楚 ,一般推荐的最小剂量为 5 , 000IU。 

  (3) hCG的使用时间不当或漏用。 过早注射卵泡的形态和功能尚未完全成熟 ,卵巢颗粒细胞的L H 受体不够丰富 ,不能对 hCG做出恰当的反应 ,卵母细胞不能在恰当的时间排出 ,或回收的卵冠丘复合体不够松散、 紧附于卵泡壁 ,卵母细胞回收率低;可能影响卵母细胞的最后成熟 ,回收的卵母细胞中不成熟卵比例增高 ,影响随后的受精率、 卵裂率。过迟使用卵母细胞则可能错过了最适当的受精时机 ,特别是卵泡分泌的雌激素达到一定水平后 ,如果没有恰当的抑制L H 峰的措施或者个别患者的垂体在 GnRH2a 或 GnRH 拮抗剂作用下依然可发生 “逃逸” 现象 ,出现内源性的 L H 峰时 ,卵母细胞的质量将受到严重的影响 ,以后的受精和种植也会受到影响 ,甚至会引起染色体的变化。有学者认为 ,一般情况下 ,当主导卵泡中有一个直径达 18 mm 或两个达17 mm或三个达16 mm时 ,可于当天停用促性腺激素 ,并于最后一次给药后的 36 h 注射 hCG 5 ,000～10 ,000 IU ;如果外周血中平均每个主导卵泡的 E2水平达 ,100 pmol/ ml 时 ,也可使用 hCG;如发育达成熟阶段的卵泡数目较多 ,为避免增高的 E2 水平诱发内源性 L H 峰 ,可适当提前注射 hCG的时间。另外 ,注射 hCG与取卵的时间间隔也非常重要。在取卵前 12 h 注射 hCG,取卵时尽管有很多成熟卵泡 ,但都没有取到卵母细胞;而另一侧卵巢推迟24 h取卵 ,则可取到卵母细胞并受精.

   有研究显示 ,hCG峰值浓度持续14～18 h 可重新启动减数分裂 ,而在hCG峰起始28 h 以后取卵即可获得M II期的成熟卵母细胞,   目前一般在注射 hCG 后 36～40 h 取卵。

  (4) hCG被肝脏清除过快。虽然有些EFS患者注射的 hCG的生物活性正常 ,注射时间正确 ,但可能由于 hCG发生了降解 ,降解后的 hCG对肝细胞的亲和力增高 ,血浆清除率增加 ,在体内活性降低。尽管目前普遍认为 hCG 的生物活性降低是EFS的主要病因 ,但是它并不能解释 EFS 的复发 ,而且还有诸多与之相矛盾的报道:有的 EFS患者在注射 hCG后血 P 值升高或卵泡液中 E2 和 P 值升高;在 hCG活性正常的情况下也可出现 EFS;有的 EFS患者使用的 hCG的批次与那些成功取卵者相同。

  此外 ,我们还应考虑到每个卵泡上的β 2hCG受体浓度及其作用时间不同 ,它们在排卵前后所发生的变化也不完全相同,不同的个体及同一个体的不同卵泡之间对发生 EFS 的敏感性也不同:在使用相同促排卵方案及相同药物的患者中 ,大多数可得到卵母细胞,仅极少数为 EFS;不同患者的卵泡 hCG的反应性不同;尽管有些 EFS患者在后来周期中使用的 hCG的生物活性正常 ,但EFS仍复发。

  可见 ,EFS可能是由多种病因综合作用所致 ,且不同患者其病因也不尽相同。41 与遗传物质改变有关:众所周知有些核型异常可影响女性的生育力 ,如 Turner 综合征  45 ,XO) 。另外 ,基因突变可影响甾体激素的产生、 转换以及甾体激素受体信号的传递 ,导致不同程度的生殖内分泌紊乱;基因突变还可引起颗粒细胞功能失调。促性腺激素通过 cAMP 对颗粒细胞进行调控 ,包括调控细胞增、 分化及凋亡。研究提示 , EFS可能与诱导颗粒细胞凋亡的基因突变后过早表达cAMP信号传导系统有关 ,