近些年来,国内外剖宫产术发生率逐年增加[1]。尽管抗生素已被广泛应用于剖宫产术,但术后感染仍是剖宫产术后最常见合并症。导致剖宫产手术感染的高危因素有很多,如手术时间,产程时间,母体肥胖,分娩过程检查次数,术者经验,术中出血量等[2]。为避免剖宫产术后感染的发生,围手术期预防性抗生素的合理应用十分重要。以往曾对所有剖宫产孕妇都应用预防性抗生素存在争议,而且预防性抗生素选用的原则,包括应用时机、抗生素的剂量等也存在极大的差异。2003年美国妇产科医师学会(ACOG)指出,产时与产后预防性抗生素的应用常从“经验主义”出发,认为预防性抗生素的应用无副反应,但随着耐药菌株的不断出现,剖宫产围手术期预防性抗生素应如何使用也逐渐受到重视[3]。经过多年的大量临床验证,目前一致认为无论择期剖宫产或临产后急诊剖宫产均应预防性应用抗生素,有利于减少术后感染的发生[4-6]。然而,由于剖宫产手术时胎儿的存在,预防性抗生素的应用时机与其他外科手术不同。下面主要探讨基于目前循证医学剖宫产围手术期预防性抗生素的应用原则。

　　1　孕期药物代谢特点

　　妊娠期药物代谢动力学较为特殊。妊娠前3个月肾小球滤过率显著增加,用药后药物由肾脏排出,药物的半衰期缩短,血浆药物峰值较非孕期低。孕期血浆容量增加,药物分布面积增加,血浆蛋白浓度较非孕期下降,均使得血中抗生素浓度较低。胃排空时间降低和胃酸浓度的变化使口服药物吸收发生改变,部分药物经胎盘转运至胎儿体内。

　　2　剖宫产围手术期预防性抗生素的应用

　　预防性抗生素与治疗性抗生素应用原则不同,为达到有效目的,预防性抗生素应在细菌接种之前应用或接种后立即应用,抗生素应用时间延迟,其预防作用的效果将降低。另外,疗程应短,多数情况下应用单次抗生素。2005年Berghella等[6]对1966-2004年间发表的81篇关于剖宫产围手术期抗生素应用的随机对照研究进行了分析,指出预防性抗生素应用能明显减少剖宫产术后子宫内膜炎、伤口感染、发热以及泌尿系感染的发生率。其中,子宫内膜炎发生率可以减少60％以上,择期剖宫产(RR0·38,95％CI0·22~0·64),急诊剖宫产(RR0·39,95％CI0·34~0·46)。上述研究结果对剖宫产术预防性抗生素的应用提供了高质量的证据。
　　2·1　预防性抗生素的种类　预防性抗生素的临床上的应用原则,应从卫生经济学角度出发,遵循选用长效、廉价、副反应少的抗生素。剖宫产手术时预防性抗生素通常包括氨苄青霉素,头孢唑林,头孢体替坦,头孢西丁,以及其他广谱头孢菌类抗生素。氨苄青霉素和第一代头孢菌素在降低剖宫产术后子宫内膜炎方面作用相似(OR1·27,95％CI0·84~1·93)[5]。2003年ACOG建议,剖宫产围手术期预防性抗生素宜选用抗菌谱窄的抗生素,如一代头孢类抗生素[3]。有人通过对51篇文献的荟萃分析,指出氨苄青霉素和第一代头孢类抗生素,如头孢唑林临床疗效相似。第二代和第三代价格昂贵的广谱头孢类抗生素作为预防性抗生素,并未能进一步显著增加临床预防感染的疗效[4]。尽管如此,Tita等[7]2008年研究报道,在一代或二代头孢类抗生素基础上同时加用阿奇霉素静脉点滴能进一步减少剖宫手术后子宫内膜炎的发生率。
　　2·2　预防性抗生素的剂量和给药方式　瑞士-挪威外科预防性抗生素协会推荐单次静点第二代头孢菌素可用于所有急诊或选择性剖宫产。尽管大样本研究发现,静脉用药和口服用药在疗效上差异无统计学意义(OR1·19,95％CI0·81~1·73)[5]。目前临床上,多倾向静脉给药。2001年Cochrane关于剖宫产预防性抗生素应用表明,剖宫产妇女在脐带结扎后应用2g单剂次氨苄青霉素或第一代头孢菌素,与应用加大剂量或广谱抗生素具有同样疗效。氨苄青霉素和头孢唑林的半衰期接近1h或2h,可以覆盖整个手术期,手术后血浆药物水平仍会持续数小时,这就有助于预防手术部位所致感染。因此,手术后如果没有新的病原体侵入,再次应用抗生素益处不大。研究发现,单次或多次抗生素的应用对于预防感染的疗效相似[5-6]。
　　2·3　预防性抗生素应用时机　许多随机对照研究分析剖宫产预防性抗生素的应用情况,包括用药指征,给药时机,抗生素类型,用药剂量。1983年,Cunningham等[8]研究剖宫产围手术期抗生素的应用对母儿感染结局的影响。对305例病人进行随机对照分组,结果表明预防性抗生素在脐带结扎前和之后应用,母亲感染率差异无统计学意义(分别为24％和22％,P=NS)。术时接触抗生素的新生儿,与未接触者相比,败血症患病风险增加(分别为28％和15％,P<0·01)。Cochrane图书馆资料也提示脐带结扎以后立即单剂量预防性抗生素已经足够,在脐带结扎之前或之后(产后24h或以后)应用抗生素并未增加其保护作用[5]。且脐带结扎后立即静脉应用抗生素与手术前应用有效性相似。新生儿专家认为,如果抗生素应用于手术前,则会掩盖新生儿已存在感染,影响血清培养结果,不利于诊断疾病;且能产生耐药菌株。研究表明分娩时应用抗生素对以后新生儿发生感染时抗生素的应用疗效有一定影响。因此,1978年以后许多医疗机构一致认为预防性抗生素于带结扎后应用。这样以来,母体在用药后,不会向胎儿体内转运药物,则很快可以达到有效浓度,从而降低感染率。2000年Cochrane回顾性研究指出,应进行随机对照研究,来评估研究关于剖宫产围手术期抗生素的应用时机。美国higpen等[9]研究发现,抗生素在手术切皮前或脐带结扎后应用预防性抗生素,子宫内膜炎及伤口感染的发生率差异无统计学意义,新生儿感染发病率差异也无统计学意义。但是,2007年1项前瞻性随机对照研究显示,在手术切皮前应用头孢唑林预防剖宫产术后感染的发生效果优于断脐后应用[10]。
　　2·4　其他　临床研究发现,预防性抗生素并不意味着愈高级、愈广谱就越能具有显著的临床效果。淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、解脲支原体感染必须要选用针对性的抗生素治疗,有经验的资深临床医生必须能迅速发现、确诊所感染的病原体,避免错误选用抗生素。预防性抗生素能显著改变皮肤菌群,术后耐药的菌株增加。目前,人们已经发现新生儿耐药菌株的感染率逐渐增加和其潜在影响。所以,合理预防性应用抗生素极其重要[11]。
　　由于目前耐药菌株的不断增加,尽管基于循证医学已经给临床医师提供了一些关于剖宫产预防性抗生素的应用原则,但目前临床上预防性抗生素应用并不十分规范。另外,基于国外的研究证据制定的剖宫产术预防性抗生素应用原则是否适合我国有待进一步加以临床验证。国外B族链球菌败血症病例已经显著降低,大肠杆菌败血症反而增加,表明持续监测院内感染的细菌学变化对抗生素的合理选择具有重要临床指导价值。随着越来越多耐药菌株的产生,分娩期预防性抗生素的应用也需要相应的调整。