性传播疾病(STD)是一组以性接触为主要传播途径的传染病。近年来STD在我国日益增多。妊娠期感染STD或STD妇女妊娠,不但对本人健康危害大,而且还可以传播给胎婴儿,危及下一代健康。目前,妊娠合并STD的诊断和处理,已成为产科的主要问题之一。本文介绍的妊娠合并STD的药物治疗原则,主要参照了美国疾病控制中心(Cen-tersforDiseaseControlandPrevention,CDC)2002年STD治疗指南[1]。

　　1　妊娠合并阴道炎

　　妊娠期常见的阴道炎症有外阴阴道念珠菌病(vulvavaginalcandidiasis,VVC),细菌性阴道病(BV)及滴虫性阴道炎。上述三种阴道炎的临床表现,诊断标准均与非孕期相同,妊娠期的药物治疗如下[1,2]。
　　1.1　妊娠合并外阴阴道念珠菌病　妊娠期VVC的发病率较非孕期增加,治疗以阴道上药为宜,应正规足量治疗,但治疗后孕期易复发。孕期禁忌应用全身抗真菌药。硝酸米康唑栓(达克宁栓):200mg,每晚1次,阴道上药,共7日。或者克霉唑:100mg,每日1次,阴道上药,共7日或500mg1次,阴道上药。制霉菌素10万单位,每晚1次,阴道上药,共14日。
　　1.2　妊娠合并细菌性阴道病　许多研究表明孕期BV与胎膜早破、羊膜绒毛膜炎、早产及产后子宫内膜炎等有关,首次产前检查时,常规进行BV的检查,孕妇一旦被诊断,应积极治疗,主张全身用药。甲硝唑(灭滴灵):200mg,口服,每日3次,共7日。国外许多研究表明,妊娠期口服甲硝唑,并不增加胎儿畸形的发生。或者氯洁霉素:300mg,口服,每日2次,共7日。美国CDC,2002年STD治疗方案指出阴道局部应用氯洁霉素,增加早产发生,不主张孕期阴道局部使用氯洁霉素。经过上述治疗1个月后复查,评价治疗效果。
　　1.3　妊娠合并滴虫性阴道炎　妊娠合并滴虫性阴道炎时,胎膜早破、早产和低出生体重儿发生率增加,治疗的首选药物仍是甲硝唑,口服用药比阴道上药效果好,单次口服2g甲硝唑或200mg,每日3次,连续7日。应同时治疗性伴侣以减少复发。

　　2　妊娠合并淋病

　　女性生殖器淋病是女性STD中常见的一种,淋球菌对粘膜柱状上皮与移行上皮有特殊亲和力,故易隐藏并侵犯泌尿、生殖系统。妊娠期淋病以淋菌性宫颈炎最多见。妊娠期淋病多无自觉症状,故应对有高危因素的孕妇在初次产前检查及妊娠末期均作宫颈分泌物涂片及培养以明确诊断。
　　治疗:目前淋菌耐药菌株日益增多,治疗主要选用对胎儿无害的头孢菌素,并且尽量选用一次能彻底治好的药物。孕妇忌用喹诺酮类及四环素。常用药物治疗方案[1,3]。首选头孢三嗪(头孢曲松)250mg肌注1次;其次羟氨苄青霉素(阿莫西林)3g口服,加丙磺舒1g口服。对青霉素过敏者,壮观霉素2g,肌注1次。
　　淋病并发衣原体感染者高达40％,需同时口服红霉素或羟氨苄青霉素治疗衣原体感染。未经治疗的淋病孕妇并非剖宫产指征,即刻给予头孢曲松250mg肌注。新生儿出生后立即治疗,首选头孢菌素类药。对新生儿眼炎治疗主要亦是全身用药,局部生理盐水或眼药水清洁即可。

　　3　妊娠合并沙眼衣原体感染

　　沙眼衣原体(CT)是感染泌尿生殖道、眼结膜、口咽、直肠等粘膜细胞的专性细胞内寄生物。近年来,CT的发病率明显增高,已成为最常见的STD。孕妇有宫颈CT感染者,早产、产后感染率明显增加。此外,在分娩过程中可传染新生儿导致新生儿眼结膜炎与新生儿间质性肺炎[1,4]。治疗:氧氟沙星、强力霉素孕妇应禁用。首选红霉素500mg日4次,共7日,消化道反应重者改为250mg日4次,共7日;如仍不耐受可用阿奇霉素1·0g顿服,研究表明:孕期应用阿齐霉素也是安全、有效的。其次,羟氨苄青霉素。应同时治疗性伴侣。停药3周后,应常规进行病原学检查。新生儿眼结膜炎应用全身性红霉素治疗,每日40mg/kg连续用2周。由于全身治疗对咽喉CT亦有效,可避免新生儿CT性肺炎的发生。
　　4　妊娠合并艾滋病

　　孕妇感染HIV后多无症状,但HIV可经胎盘,分娩时经产道及产后经乳汁传给胎婴儿。如果HIV者孕期不接受抗病毒等治疗,15％~25％的胎儿将被感染。产后进行哺乳,另有12％~14％的新生儿被感染。早孕期应对所有孕妇作HIV筛查,以便孕期及时进行治疗[1~3]。
　　药物治疗:孕期抗病毒治疗和产科干预(孕38周选择性剖宫产,产后禁止哺乳),能够明显降低母婴间的垂直传播率,美国报道,通过上述干预,HIV的母婴间垂直传播能够控制在2％以下。
　　抗病毒治疗,多夫定(叠氮胸苷,zidovudine,ZDV),过去称azidothymide(AZT)。用法为100mg,每日5次。临产后,改为静脉点滴直至分娩。新生儿出生后8~12h开始口服ZDV治疗。如果孕妇血液中病毒负荷大或CD4低下(<0·5×109/L),应联合用药,以降低血浆中HIV量,改善孕妇症状。一般选用ZDV与其他两种抗病毒的药物。目前认为剖宫产能明显降低HIV母婴间的传播率,尤其在未临产及胎膜未破前进行选择性剖宫产。产后新生儿尽量不用母乳喂养,母子均转给有AIDS治疗经验的医生;新生儿不用活疫苗免疫直到证实其未感染HIV。

　　5　妊娠合并梅毒

　　妊娠合并梅毒近年来日益增多,其对胎婴儿危害严重。梅毒螺旋体在妊娠早期就可通过胎盘感染胎儿引起流产,妊娠中期梅毒螺旋体可播散到胎儿所有器官引起病变。妊娠合并早期梅毒,尤其是二期梅毒,几乎100％感染胎儿。未经治疗的一、二期梅毒孕妇的早产率高达50％。首次产前检查时所有孕妇均应进行梅毒血清学的筛查。孕期治疗如下[2,3]:
　　妊娠期梅毒治疗有双重目的,一方面治疗孕妇,另一方面可预防和减少新生儿先天梅毒的发生。妊娠期梅毒不同病期的治疗基本与非孕期相同。孕期治疗首选青霉素, 该药能有效阻断母婴间的垂直传播。
　　5.1　早期梅毒(包括一、二期与病期在1年内的潜伏梅毒)　卞星青霉素G240万U,分两侧臀部肌肉注射1次。
　　5.2　梅毒病期在1年以上　卞星青霉素G240万单位肌肉注射,每周1次,共3次。
　　5.3　神经梅毒　普鲁卡因青霉素200~400万单位静脉点滴,每4小时1次,共10~14天。以后用卞星青霉素,240万单位,每周1次,共3次;或普鲁卡因青霉素240万单位每日肌肉注射,同时口服丙磺舒500mg,每日4次,共10~14天。以后用卞星青霉素,240万单位肌肉注射,每周1次,共3次。孕妇忌用四环素与强力霉素。红霉素虽能治疗梅毒,但不能防治先天梅毒。孕妇对青霉素过敏者,应脱敏处理。如果无脱敏办法时,可给孕妇选用头孢类抗生素治疗梅毒。头孢三嗪250mg每日肌肉注射,共10天;或500mg隔日肌肉注射,共10日。性伴侣必须同时治疗。
　　孕妇驱梅治疗后每月应检查血清RPR滴度直到分娩。如果RPR持续升高3个月,或滴度增加4倍,或再现一、二期病灶,则应再行驱梅治疗。

　　6　妊娠合并人乳头瘤病毒感染

　　生殖器尖锐湿疣是常见的STD之一。它的病原体是人乳头瘤病毒(HPV)。HPV亚临床感染要比临床有增生物疣样表现者更多。妊娠期由于正常免疫机制受抑制,使HPV感染率明显升高或原有病变加重。同时,HPV可通过孕妇血行经胎盘、羊水在宫内感染胎儿;婴幼儿在分娩过程中感染HPV6或HPV11能引起咽部乳头状瘤。妊娠期无症状与无病灶的HPV亚临床感染者不需要治疗[3,4]。妊娠期生殖道尖锐湿疣虽然产后多能自行消退,但孕期仍应积极治疗。
　　疣体上药:疣敌或5-氟尿嘧啶孕期均忌用。三氯醋酸,不被机体吸收,对胎儿无不良影响,孕期可用。同时,也可选用激光、冷冻或外科切除。但是,妊娠期生殖道尖锐湿疣常为多灶性,血管丰富,手术等各种治疗均易出血。新生儿出生后彻底洗澡,如无窒息,不常规清洗呼吸道,以防损伤新生儿呼吸道粘膜。