【关键词】  多囊卵巢综合征 医学 中国传统 临床医学 诊断

  多囊卵巢综合征( polycystic ovary syndrome, PCOS)是目前临床常见难治性妇科疾病。约占育龄妇女5%~10%,闭经病例中25%是由本病引起。PCOS患者发生2型糖尿病、高血压、高脂血症、动脉粥样硬化、心肌梗死,以及妊娠高血压综合征等风险明显增加;若长期患本病甚至并发子宫内膜癌。这些疾病不仅仅涉及月经、生育问题,还包括远期代谢并发症,甚至恶性肿瘤。PCOS的各种症状严重影响妇女的生活质量,已成为临床和基础研究中备受关注的疾病之一[13] 。中西医两种医学体系对于本病都有一定的认识,如何在临床上发挥二者的优势,建立中西医结合的诊断体系变得尤为重要。现根据临床及有关文献报道,总结如下。

  1  中医的诊断

  1.1  脏腑辨证
       
  中医对PCOS较为系统的研究报道始见于20世纪80年代初期。中医学虽无 PCOS 这一病名,但根据其症状表现,与“月经失调”、“闭经”、“不孕”等有相似之处。

  1.1.1  肾虚 

  先天禀赋不足,或房事不节,或惊恐伤志,或早婚多产,损伤肾气,肾气不足,生精化气生血功能不足,冲任亏虚,血海不能按时满溢或满溢不多,遂致月经后期,量少,甚至闭经或冲任虚衰,胞脉失于温煦,不能摄精不孕而致不孕。陈氏[4]认为肾阳不足不能温煦脾阳,脾阳不振则运化失调,聚而成痰。脾肾阳虚不能生化精血为天癸,则冲不盛,任不通,诸经之血不能汇集冲任而下,乃成闭经而不孕。朱氏[5]认为肾—天癸—冲任的平衡是月经来潮及受孕的必要条件。而PCOS的病机与肾虚密切相关。俞氏[6]认为,中医“肾为先天之本,肾主生殖,肾生髓……脑为髓之海,肾为作强之官,出技巧”的理论,说明肾与情绪、思维、脑、生殖以及基因的表现相关。在闭经中有“留饮窒塞,是以经血不行,兼之肾阳不足,不能化气,而痰乃能占据胞宫(指卵巢、输卵管、子宫)”。阳有余,阴不足,躯体脂满闭经等提示肾阴虚、肾阳虚、痰瘀(多囊卵巢、肥胖)与闭经的关系。

  1.1.2  肝郁化火 

  女子以肝为先天,以血为用,气之有余,血之不足。素性忧郁,情志不畅或易怒伤肝,肝气郁结,疏泄失常,郁久化火,湿热互结,阻滞气机,气血不和,冲任失调,导致月经失调,不孕或痤疮多毛等。郑氏[7]认为肝体阴而用阳,血为阴,气为阳,如肝血不足则影响冲任血海的调节充盈,肝血不足则阳气偏亢,郁结化火;肝为风木之脏,易横逆克土,则脾胃受制,远化失司,痰湿脂膜积聚,以致月经不调、闭经、多毛痤疮、体胖丰盛。

  1.2  痰湿阻滞

  素体肥胖或恣食膏粱厚味,或饮食不节,损伤脾胃,脾虚痰湿内生,或肾阳虚,气化失司,水液代谢失常,湿聚成痰,痰湿脂膜下注,壅塞冲任,气血运行受阻,血海不能按时满溢,遂致月经后期,甚至闭经;或冲任失司,躯脂满溢,闭塞胞宫,而致不孕;或痰湿脂膜积聚体内蕴结,而致体胖多毛。”马氏[8]认为本病为本虚标实证。病本在肾,兼见肝火,脾湿,瘀血内阻,导致本病的发生。徐氏[9]将本病概括为痰湿阻滞而致。认为诸经之血不能汇集于冲任而下,形成月经。与临床观察的PCOS伴有肥胖症的报道极为近似。

  1.3  血瘀

    “五脏之伤,穷必及肾”、“久病致瘀”,故这些病因可导致肾虚与血瘀相兼的病机,继而出现肾虚血瘀证。若肾气亏虚,推动无力,则脉道涩滞而成血瘀。倪氏[10]认为,肾虚天癸迟至,阻塞冲任,胞脉不畅,血行瘀滞。故肾虚血瘀是本病的两个重要的中医病机。

  2  西医的诊断

  2.1  辅助检查

  2.1.1  盆腔超声检查 

  首选阴道超声,可见卵巢体积增大,四周或散在10个以上直径小于10 mm囊性结构,并伴卵巢间质增生(超过卵巢体积的25%)。但是也有一些妇女,症状典型却没有超声下卵巢的异常,这可能与超声的敏感性有关。还要强调的是,多囊卵巢也可出现在正常妇女或患其他病的妇女身上[11]。

  2.1.2  激素测定 

  诊断PCOS需要测量血17羟孕酮、促甲状腺素、泌乳素(PRL)排除先天性肾上腺增生症、甲状腺异常、高泌乳素血症以及柯兴氏综合征。血雄激素测定是有必要的,睾酮有升高,性激素结合蛋白(SHBG)降低。雌激素水平多相当于早中卵泡期水平,无周期性变化。黄体成素(LH)升高,并较恒定的维持在卵泡期水平,促卵泡生成素(FSH)则在卵泡早期水平,LH/FSH>2~3。

  2.1.3  血糖测定 

  糖耐量实验是有必要的。有学者建议从血糖水平和胰岛素水平算出一个评估胰岛素抵抗的指标或一个胰岛素敏感性的定量指标[12]。

  2.1.4  血脂状况 

  甘油三脂和HDL是应该监测的。

  2.1.5  其他检查 

  腹腔镜,CT,MRI一般不采用,宫内膜活检和宫腔镜可用于不明原因的阴道流血。

  2.2  诊断标准

  目前无统一诊断标准,临床常用的有以下几个:

  2.2.1  美国国立卫生研究院(NIH)于1990年颁布的标准  ①月经紊乱和无排卵。②临床和/或实验室检查提示高雄激素的表现。③无高泌乳素血症或甲状腺疾病。④无迟发的先天性肾上腺增生。⑤无柯兴氏综合征[13]。

  2.2.2  世界标准 

  欧洲人类生殖、胚胎学研究中心和美国生殖医学会2003年1月颁布的共同标准有以下指标中的任何两项就可诊断为PCOS:①超声诊断的多囊卵巢。②临床表现或实验室检查提示雄激素过高。③月经紊乱和无排卵[11]。

  2.2.3  国内常用的标准 

  ①月经异常。②血LH/FSH>2~3和/或睾酮水平升高。③和/或雄烯二酮水平升高。④雌二醇水平相当于中卵泡期水平。⑤B超检查可见卵巢体积增大,包膜回声增强,卵巢四周散在多个(≥10个)囊性卵泡,直径2~8 mm,间质回声增强。严格的诊断标准,应具以上的3项方可诊断为PCOS。查血激素水平,应在取血前3月未用或任何激素类药物,于月经3~5 d的清晨取血。闭经的患者,在B超查未见优势卵泡(直径≥10 mm)时取血[12]。

  2.2.4  2003年PCOS国际协作组成立,并制定了“PCOS鹿特丹诊断标准”   

  确定了PCOS诊断标准为以下3项中存在2项,即:①稀发排卵或无排卵。②高雄激素血症或高雄激素的临床表现(如多毛、痤疮等)。③超声检查在月经周期或黄体酮撤退后出血的3~5 d进行,显示双侧卵巢均有≥12个且直径2~9 mm的小卵泡,即卵巢多囊样改变,和(或)卵巢体积增大(每侧>10 mL,卵巢体积=0.5×长cm×宽cm×厚cm)[14]。

  2.2.5  临床标准 

  2006年中华医学会妇产科学分会内分泌学组在重庆召开“多囊卵巢综合征的诊断和治疗”研讨会,指出目前推荐的使用于我国人群的高雄激素性痤疮特点为复发性痤疮,常位于额、双颊、鼻及下颌等部位;多毛特点为上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发;高雄激素的生物化学指标包括总睾酮、游离睾酮指数[游离雄激素指数(FAI):总睾酮/ SHBG浓度×100]或游离睾酮高于实验室正常参考值等,这些规定的细化主要为方便临床应用。

  3  中西医结合的诊断

  3.1  中医证候与PCOS病理变化的关系

  3.1.1  肝肾阴虚型 

  镜下见卵巢皮质表层纤维化,皮质下见许多不同发育阶段的滤泡和闭锁滤泡,出现囊性滤泡或滤泡囊肿。前者卵泡衬覆增生的黄素化卵泡内膜细胞,内层颗粒细胞数量减少或不减少,部分病例间质内见黄素化卵泡膜细胞巢,偶见到黄体、 白体。

  3.1.2  脾肾阳虚型 

  镜下见卵巢皮质表层纤维化,皮下见各发育阶段卵泡,并衬覆显著增生的黄素化卵泡内膜细胞,内层的颗粒细胞多呈萎缩状, 内卵泡膜细胞层次增多,间质区增宽,卵巢胶原组织增多。偶见或不见黄体、白体。

  3.1.3  气郁犯肺型 

  镜下见卵巢皮质表层纤维化,厚度明显增加,各发育阶段卵泡较前少见,卵巢组织胶原增多,间质增生明显,胶原纤维较正常粗。亦可见到黄素化卵泡膜细胞巢。不见黄体、 白体。

  3.1.4  肝肾阴虚型 

  具早中期改变,脾肾阳虚型具中晚期改变,气郁犯肺型具晚期改变。3种中医辨证型分别对应各期病理形态改变[15]。

  3.2  中西医病证结合诊断PCOS的认识

  目前有关PCOS中医辨证规范和疗效评价的研究尚处于开始阶段,分析近年来中医治疗本病文献,证型主要包括:肾虚、痰湿、血瘀;或肾虚痰湿,或肾虚血瘀,或脾虚痰湿、肝郁气滞等。有关中医对PCOS的相关治疗机制、证候、证型分布规律及辨证规律等均未深入研究。有初步研究表明补肾化瘀能通过内分泌、卵巢局部生长因子、全身性抑制炎性因子等角度切入卵泡发育、促卵泡优势化,卵泡成熟、基质降解,诱发局部类炎症反应,从而使排卵成功。

  3.2.1  中医证候与激素水平的关系  

  PCOS患者中中医辨证属寒的肾阳虚型与痰湿型,LH水平未明显升高,可能与LH“阳”的激发和温煦作用不足或受到抑制有关;肾阴虚型、肝郁型及血瘀型LH较正常对照组显著升高,可能因或虚或郁或瘀使阴阳不能和调,“阳”呈现虚性或实性的升高有关。同时,寒证者形态丰盛者多,非肥胖比肥胖者LH的升高明显,PCOS患者胰岛素抵抗指数的异常也以寒证者即肥胖者多见,与PCOS肥胖者较非肥胖者发生IR的几率高的规律相似。肝郁组气机郁滞,故有类似“气”的作用的PRL水平较对照组显著升高,且PRL与LH/FSH存在正相关,这与“气”与“阳”的关系是相近的[16]。研究发现,不同证候类型(肾虚、肝郁<