【摘要】  目的：分析影响腹腔镜辅助阴式较大子宫（超过如孕12周）切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy,LAVH）手术时间的因素。方法：回顾分析47例LAVH手术时间＞150min患者的临床资料，对影响手术时间的多因素进行Logistic回归分析。结果：子宫重量>500ｇ时,手术时间延长的几率增加16倍(P<0.05);合并附件手术时手术时间的延长可增加20倍(P<0.05);普通妇科医师手术时间延长的几率高出内窥镜医师33倍(P<0.001)。结论：加强腹腔镜手术技能的培训是缩短腹腔镜辅助阴式较大子宫切除手术时间的关键。

     【关键词】  子宫切除术，阴道式；手术时间；子宫肌瘤；腹腔镜术

　　Analysis of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy for larger uterus

　　LIAO Hongxia.

　　The First Hospital of Qinhuangdao City,Qinhuangdao 066000,China
   
　　【Abstract】  Ｏbjective:To analyse factors prolonging operation time of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy(LAVH) for larger uterus ( beyond 12 gestational weeks).Methods:A retrospective study was conducted for 47 patients whose operation time were beyond 150min.Multiple logistic regression anlysis was employed to identify factors influencing the operation time of LAVH using SPSS program.Value P<0.05 was considered statistically significant.Results:The rate of prolonging the operation time is as high as 16 times when the uterus weight more than 500g,and when combine the adnexa operation at the same time,the rate can reach to 20 times.Conclusions:It＇s key to enhance the training of laparoscopic skills for shortening the operation time of LAVH for larger uterus.
   
　　【Key words】  Ｈysterectomy，vaginal；Operation time;Ｕterine fibroid；Laparoscopy

　　随着手术经验的积累、手术方法、器械的不断改进和技术水平的提高，对子宫超过如孕12周的患者行腹腔镜辅助阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy,LAVH）已有大量报道［１］，取得了满意效果,使LAVH手术范围不再局限于如孕12周以内的子宫，但对较大子宫行LAVH 仍有手术时间较长、手术难度大、治疗费用高等问题。我们回顾分析了2004年9月至2007年9月我院为超过如孕12周的大子宫患者行LAVH的临床资料，探讨影响LAVH手术时间的相关因素，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  2004年9月至2007年9月，我院对因子宫良性病变致子宫增大超过如孕12周的47例患者行LAVH，手术时间均长于150min。

　　1.2  手术方法  均采用气管插管全麻，取膀胱截石位。根据病变子宫的大小选择脐孔部或脐孔上方1～4cm处穿刺Trocar,造CO2气腹，压力13～14mm Hg。置镜探查,于下腹两侧置入第2、3 Trocar，置举宫器，钝、锐性分离盆、腹腔内粘连,用双极电凝切断圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带。先沿阔韧带前叶剪开至膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱至宫颈外口水平，打开阔韧带后叶，分离宫旁组织，显露子宫血管，然后在镜下双极电凝子宫两侧血管后转入阴道手术,钳夹、切断双侧骶韧带、主韧带及子宫动、静脉，楔形分块切开取出子宫,重建气腹，冲洗盆腔,彻底止血后完成手术。

　　1.3  统计学处理  所有数据应用SPSS软件统计分析,用Logistic回归进行多因素变量分析。

　　2  结果
   
　　资料分析显示,LAVH 术式手术时间延长主要受３项因素的影响：（1）子宫重量>500ｇ时,手术时间延长的几率增加16倍(P<0.05)；（2）合并附件手术时，手术时间延长的可能性增加20倍(P<0.05);（3）普通妇科医师LAVH的手术时间比内窥镜妇科医师明显延长,超过150min的可能性高出内窥镜医师33倍(ＯＲ=33.3,P<0.001)。见表1。 

　　表1  影响LAVH手术时间（＞150min）因素的Logistic 回归分析（略）

　　3  讨论
   
　　1989年Reich 等报道了腹腔镜子宫切除术［2］,使妇科手术增加了新术式,扩大了微损伤手术领域，倍受广大医护人员和患者的青睐。随着手术经验的积累、手术方法、器械的不断改进和提高，LAVH手术范围不再局限于如孕12周以内的子宫，但对较大子宫行LAVH 仍面临着手术时间较长、技术要求高等问题。 
   
　　本资料显示,手术时间延长的原因与子宫重量的增加、合并附件手术及手术技能相关。（1)增大的子宫由于影响手术视野,显露困难，同时阴道取标本困难，需要人为剖开分别取出,所以相对于小子宫手术时间延长的可能性增加；Ferrari等［３］研究子宫重量对手术时间的影响,他们发现大子宫的手术时间(>500ｇ)较小子宫手术时间长约20min；（2)附件切除增加了手术步骤和难度,同时延长了手术时间；（3)手术医师技能的提高、术者与助手之间娴熟的配合也是缩短手术时间的关键，Ferrari等［3］的研究也认为手术医师经验与技术是影响手术时间的重要因素。
   
　　但据朱华等［4］报道LAVH 平均手术时间与经腹全子宫切除术没有明显不同,他们认为先进的腹腔镜手术器械和医师丰富的临床经验可以缩短LAVH的手术时间。而我们的结论是：子宫重量、伴随附件切除和手术医师的经验与技术是影响手术时间的主要因素,其中手术医师的经验与技术是最关键的因素,故对妇科医师进行内窥镜的专业培训非常重要，逐级培训临床医师腹腔镜手术技能,有效推行培训计划有助于LAVH的开展。

   【参考文献】
  　 ［１］ 沙立春，卜岚，范颖，等.腹腔镜辅助阴式大子宫切除320例临床分析［J］.中国微创外科杂志，2006，6（4）：255256.

　　［２］ Reich H,DeCaprio J,McGlynn F.Laparoscopic hysterectomy［J］.Gynecol Surg,1989,5（2）:213216.

　　［3］ Ferrari MM,Berianda N,Mezzopane R,et al.Identifying the indications for laparoscopically assisted vaginal hysterectomy:a prospective,randomised comparison with abdominal hysterectomy in patients with symptomatic uterine fibroids［J］.BJOG，2000,107（5）:620.

　　［4］ 朱华，周克水，吴光伟，等.腹腔镜辅助阴式子宫全切术与阴式子宫切除术的临床应用体会［J］.腹腔镜外科杂志，2006，11（3）：224225.