难产是产科面临的最大挑战之一。造成难产的因素可以分为:产力(宫缩乏力)、产道(包括:骨产道和软产道)和胎儿因素(包括:巨大儿、胎位异常和胎儿异常)。梗阻性难产主要是指因产道和胎儿异常造成的难产。但难产三大因素之间常常是相互影响的,产道梗阻可造成继发性宫缩乏力,而宫缩乏力不能纠正相对的头盆不称等梗阻性因素。
　　因此,讨论梗阻性难产并不能孤立机械地看问题,而需要综合各方面的因素进行分析[1]。

　　1　梗阻性难产的原因和表现

　　1·1　头盆不称　产道异常及胎儿异常。明显的骨盆狭窄或头盆不称者可发生绝对性梗阻性难产,应剖宫产。骨盆入口狭窄相对头盆不称表现为临产后胎头不入盆,有时可呈现“跨耻征”阳性,当有规律宫缩临产后,经试产4h尤其是破膜后胎头不见下降,表明阴道分娩可能不大,由于胎头不入盆,破膜后脐带脱垂的风险明显增加。
　　中骨盆狭窄多见于男性型或类人猿型骨盆,胎头达中骨盆时,由于横径狭窄使胎头内旋转受阻,逐渐表现出产程进展缓慢、宫缩乏力,并常常形成持续性枕后位或枕横位嵌顿造成难产。产妇可有过早的排便感,结合腹部检查和阴道检查以及产程中超声检查可明确。
　　骨盆出口相对狭窄时常表现为第二产程延长,胎儿在盆底出口平面受阻,需阴道助产或剖宫产。
明显的软产道发育异常、盆腔肿物阻碍等情况,产前多已诊断。分娩过程中产妇出现软产道扩张受阻且无法纠正时,如宫颈水肿或纤维化经封闭治疗无效者,考虑为软产道难产。巨大儿也可造成梗阻性难产。糖尿病、经产妇、过期妊娠、分娩巨大儿史等是巨大儿的高危因素。产程延长尤其是第二产程延长时应警惕巨大儿。产前预测巨大儿常用的方法有: 
　　(1)病史及体检:孕妇身材高大、孕晚期每周体重增加超过0·5kg、过期妊娠、妊娠糖尿病(GDM)等,均为巨大儿的高危因素。当孕妇宫高>40cm或宫高+腹围之和≥140cm[2],巨大儿发生率增加,符合率可达57·3％,但该方法受到产妇体型、腹壁厚度、羊水量及胎位的影响。南方地区妇女身材瘦小。因此,南方地区报道多为两者之和≥135cm[3]。
　　(2)超声检查测定胎儿各径线: ①双顶径(BPD)≥9·5cm、股骨长(FL)≥7·5cm、BPD+FL≥17cm,可疑巨大儿。Kennelly[4]认为胎儿的头围与出生体重一样可以预测难产。头围(HC)>37cm,产程≥10h者,巨大儿占18·5％,而HC<37cm者仅为5·1％。第二产程延长占50％(对照组为10％),认为可以代替双顶径预测胎儿大小。②胎儿腹围(AC):据报道AC≥36cm诊断巨大儿的符合率约80％[5]。③胎儿软组织厚度及胎儿肝脏的长度、面积也可用于预测巨大儿[6],但目前临床应用不普遍。
　　1·2　头位难产　头位难产是以头为先露的难产,往往由两个或两个以上的分娩因素相互作用而形成。凡以头先露的难产手术(包括:剖宫产阴道助产)结束分娩者称为头位难产。头位难产发生率高,占分娩总数的12％~24％,占难产总数的69％~81％[1]。由于近年臀位、横位、多胎等多行择期剖宫产,头位难产的比例不断增高,如何防治头位难产成为难产防治工作的主要任务。因此,以下关于产程的处理,主要是针对产程中发生的头位难产而进行讨论。
　　头位难产主要是由于分娩时阻力增加,头盆不称是阻力增加的主要原因,阻力增加使产力减弱,产力减弱后更无法克服阻力,从而形成难产。严重的头盆不称可在产前通过骨盆测量和估计胎儿体重得到诊断,多经剖宫产结束分娩,而相对头盆不称往往在产前难以辨认,需经试产才能确定,并且轻微的头盆不称往往要合并其他异常如胎方位异常才导致难产。头盆不称和胎方位异常互为因果,形成恶性循环而导致难产,胎方位异常以持续性枕后位、枕横位为多见,其他有高直位、前不均倾、面先露、额先露、前顶先露。
　　1·3　肩难产　肩难产指胎头娩出后前肩嵌顿于母体的耻骨联合后方,当胎儿双肩径大于骨盆入口横径时可发生。另一种量化的定义为:胎头至胎体娩出的时间间隔60s,或需实用辅助手法协助胎肩娩出。肩难产的预测较困难,既往肩难产史、妊娠糖尿病、过期妊娠、巨大儿、孕妇个矮和骨盆解剖异常是肩难产的危险因素,随胎儿体重的增加,肩难产的发生率相应增加,但有>50％的肩难产发生于正常体重儿。当出现第一产程活跃期进展缓慢、第二产程延长伴胎头回缩(俗称“乌龟征”)、使用胎吸或产钳助产,则需警惕肩难产的发生[7]。

　　2　梗阻性难产的监测和处理

　　梗阻性难产多在产程中出现,表现为产程进展的异常。 产程进展是否正常,一般是按照Friedman产程图来判断。 对于产程进展缓慢或停滞的产妇,应对其可能的原因进行评估并积极处理。如:是否有尿潴留、宫颈水肿或坚硬而影响宫口扩张,宫缩乏力、头盆不称、胎方位异常等。产程中出现潜伏期延长的妇女需要细心处理,避免过度诊断为异常分娩而进行一连串的干预措施。对产妇予以精神和身体上的支持、避免过早住院、补充水分和休息,必要时给予镇静剂,为潜伏期处理之本[2]。对潜伏期有延长倾向者(超过8h而无进展),可予以镇静剂,如:度冷丁100mg肌注。85％潜伏期延长的产妇给予镇静剂后将进入活跃期,而10％宫缩停止,约5％仍处于宫缩不规律阶段而需使用缩宫素促进宫缩的进展[8]。
　　产程延缓或停滞者需积极处理产程,可实行人工破膜和缩宫素催产[1]。人工破膜后由于前列腺素的释放,可增强宫缩、缩短产程,但可能引起脐带受压而引起胎心的异常。人工破膜和缩宫联合应用比单用破膜或期待治疗更能促进宫颈扩张,缩短产程[9]。当出现活跃期延缓且宫缩间隔超过3min、持续时间<30s;或触摸不到子宫收缩或收缩时宫内压<50mmHg(1mmHg=0·133kPa);或人工破膜1~3h产程如无进展时,可考虑缩宫素催产。在使用缩宫素前先监测30min胎心和宫缩。使用缩宫素的具体方法:开始剂量为0·5~2·0mIU/min,每15~30min增加1~2mIU/min,直到取得满意的宫缩,或达到8~10mIU/min,如宫缩仍不充分,可观察1h后继续最大输液速度直至最大剂量20~40mIU/min,在爱尔兰都柏林,积极处理产程中使用高剂量方案的开始剂量为6mIU/min,每15~30min增加1~6mIU/min(视宫缩的情况),最大剂量为40~42mIU/ min。目前在美国妇产科学会的指南中,已用了这两种方案来进行催产。如出现下列情况,应停止使用缩宫素:15min宫缩超过7次或宫缩间歇期宫内压超过15~20mmHg;出现强直性宫缩,或重度变异减速、晚期减速、胎儿心动过缓或心动过速。如果使用最大缩宫素剂量还不能达到充分宫缩,或经过2~4h充分宫缩后宫颈扩张无进展,则考虑催产失败[7]。
　　胎方位异常的纠正:对于胎方位异常无明显头盆不称者经充分试产,多数枕后位的胎儿会自动旋转为枕前位并自然分娩,约5％~10％的病例保持持续性枕后位,其中约45％能从骨盆出口后三角以枕后位娩出[10]。对于宫缩乏力者,加强宫缩有助于使异常胎位转为枕前位,并可采用适当的体位进行纠正。有研究认为,产妇朝胎背方向侧卧位可使80％的枕后位纠正为枕前位,自然分娩率达到
88·3％,并可使产程缩短。产程延长者需行手法旋转,可在宫口开大5cm后行手转胎头[11]。另外,在宫口开全后,胎吸助产和产钳助产也是选择的方式之一,需在胎头位置较低时(S+2~S+3)使用才较安全,但不宜靠负压或产钳进行胎头旋转。Killand产钳旋转的难度较大,需要经过训练的有经验的操作人员方可为之[2]。若经积极处理宫颈扩张阻滞4h无进展,胎头下降2h无进展者,需考虑结束分娩,包括手术助产或剖宫产。
　　肩难产的处理:肩难产的处理过程可按HELPERR口诀进行[7]:H(Help),寻求帮助;E(Evaluation),估计是否行会阴切开以利操作;L(Leg),屈双侧髋关节,尽可能使大腿接近孕妇的腹部(McRobert法);P(Press),耻骨联合上加压,作用于胎前肩后部使胎肩内收;E(Enter),进入阴道进行内部操作,旋转胎肩(Rubin或Wood氏旋转法、反向Woods旋转法),R娩出后臂:即先牵后臂娩出后肩法;R(Reverse),产妇转成四肢着床姿势(趴位),骨盆解剖随体位发生变化有利于胎儿娩出,可结合重力或上述手法。这些方法的目的是增大骨盆的功能尺寸、减小胎儿的双肩径、改变双肩径与骨性骨盆的相对位置。如上述方法均不成功,可切断锁骨、剖宫产(需采用Zavanelli操作法先使胎头复位)或耻骨联合切开。应有效合理地应用上述方法,每次操作所花的时间以30~60s为宜,随着手法次数的增多,母儿损伤亦增加。超过40％的肩难产单用McRobert法就可以解决,加上耻骨上加压和会阴切开后50％以上的肩难产都可以娩出。

　　3　梗阻性难产的预防

　　3·1　一般措施　为减少难产的发生,降低手术助产率和剖宫产率,应避免过早将临产早期的妇女收住院;并应鼓励产妇活动;对宫颈状态不好的妇女引产应谨慎,最好先促宫颈成熟后再引产;加强护理及与患者的沟通,提倡使用导乐分娩并提供训练有素的分娩支持;硬膜外麻醉可能增加胎方位异常或持续性枕后位,易发生产程延长,并可能导致难产,可采用其他减轻疼痛的方法,如控制疼痛可选择情感或体力支持、温水淋浴、体位改变等[7]。
　　产前估计胎儿巨大时慎重选择分娩方式,有头盆不称者应行剖宫产,如无头盆不称可短期试产,严密观察产程进展,并放宽剖宫产指征,对产程进展不顺利者也要考虑有胎儿较大的可能,在纠正其他难产因素无效时应及时剖宫产。
　　有下列情况者,头位难产的发生率增加。如:初产胎头浮动、胎膜早破、潜伏期延长等,需密切监测。
　　3·2　肩难产的预防　肩难产在产前往往难以预计,但对于有高危因素孕妇的试产过程中一旦出现产程停滞或继发性宫缩乏力,不可勉强阴道分娩,应当机立断行剖宫产。阴道分娩有肩难产高危因素者,需做好充分人力、物力准备,胎头娩出后最好让胎头自行复位,不必急于帮助行外旋转,并应熟悉肩难产的处理方法。
　　总之,难产多在产前难以预测,产前对骨盆及胎儿大小应有所估计,对于胎头不入盆、潜伏期偏长、早期破水者应警惕难产的可能,对产程进展缓慢者应积极处理,及时纠正难产因素。对梗阻性难产的准确处理有助于降低不必要的剖宫产,并降低母儿患病率及死亡率。