卵巢生殖细胞瘤 (ovarian germ cell tumors, 简称 OGCTs)多数为恶性, 而恶性 OGCTs 虽仅占卵巢恶性肿瘤的 2％￣5％,但其与卵巢上皮来源性癌有着明显不同: 即前者主要发生于育龄期妇女, 不仅有较高的治愈率, 而且通过恰当处置可保全患者的生育力[1]; 此外, OGCTs 因病理类型不同而在化疗的敏感性和疾病本身预后方面存在差异, 而且疗效有赖于患者就诊的早晚。本文对无性细胞瘤和非无性细胞瘤各自的生物学行为和临床治疗及预后做一综述。

　　1 流行病学特征

　　OGCTs 好发于育龄期女性, 40 岁以后女性罕见, 青年女性盆腔包块首先要考虑该类疾病。初潮之前, 90％的卵巢肿瘤是 OGCTs; 13～30 岁之间, 60％来源于生殖细胞 ( 其中 65％是恶性) ; 而GCTs 在所有年龄段女性中的发病率接近0.01‰[2]。OGCTs往往具体病因不明, 可能与卵巢细胞基因异常关系密切, 在无性细胞瘤尤其如此[3-5]; 有证据显示妊娠似乎增加了 OGCTs 的发生风险 [6], 1/5 的无性细胞瘤发病于妊娠期或产后。

　　2 病理学特征

　　在胚胎期, 生殖细胞生发于卵黄囊壁, 迁移至生殖嵴, 再掺入到发育中的性腺中。因此, 与睾丸生殖细胞瘤一样,OGCTs 随着生殖细胞及其间质细胞的异常分化而产生体细胞性质的畸胎瘤、生殖上皮性质的无性细胞瘤、胚胎外滋养细胞性质的绒毛膜癌以及卵黄囊性质的卵黄囊瘤。
　　2.1 分型
　　生殖细胞瘤广义上分为无性细胞瘤与非无性细胞瘤两大类, 因二者的自然病程和对治疗反应的差异故此分型尤显重要。无性细胞瘤最常见, 占 OGCTs 的 50％, 非无性细胞瘤次之,而混合成份的生殖细胞瘤占到 10％( 其中无性细胞瘤成分占主导) 。
　　2.1.1 无性细胞瘤 大多数生殖细胞, 象原生殖细胞一样不具备胚胎或胚胎外组织分化特征。75％ 病例发生于 10～30 岁无性细胞瘤瘤体巨大, 10％～15％发生于双侧卵巢。与卵巢上皮细胞癌不同的是, 75％ OGCTs 为 I 期, 因而保全生育力的外科手术切实可行, 而诸如放疗和化疗等辅助治疗可以避免; 另外, OGCTs 尤其是无性细胞瘤更多经淋巴途径转移, 很少直接经腹腔扩散转移[7]。
　　2.1.2 非无性细胞瘤 卵黄囊瘤和内胚窦瘤占 OGCTs 的 20％( 其中前者占大多数) , 常发生于 20 岁以下女性, 常表现为增长迅速的巨大包块, 卵黄囊瘤结构类似于发育中的卵泡, 可分泌甲胎蛋白( AFP) 。绝大多数上述两种肿瘤单发于一侧卵巢, 并处于 I 期, 腹腔直接蔓延远较血行或淋巴转移多见60％病例为纯实体瘤, 亦可伴发畸胎瘤及无性细胞瘤。与良性成熟畸胎瘤相比, 非成熟畸胎瘤为恶性, 发病率低, 在绝经女性少见, 大多数为 20 岁左右女性, 多累及一侧卵巢, 其恶性分级有赖于低倍镜下未成熟神经组织的存在度, 这是判断预后的最重要因素[7]。生殖细胞源性绒毛膜癌瘤体巨大并且好发于右侧卵巢; 如何鉴别绒毛膜癌是妊娠相关性抑或生殖细胞来源性十分重要, 因为二者治疗方案各异(而合体滋养细胞层和滋养细胞层并存有助于判断肿瘤为妊娠相关性) [8]; 生殖细胞源性绒毛膜癌可分泌绒毛膜促性腺素( HCG) 。多胚瘤是极其罕见的恶性生殖细胞肿瘤, 以大量成熟和非成熟畸胎瘤样组织夹杂存在为其组织学特征, 其既可分泌 AFP, 又可分泌 HCG。

　　3 诊断和分期

　　凡 40 岁以下女性盆腔包块均应想到 OGCTs 的可能性因为这对育龄期女性随后的治疗选择可产生重大影响。临床表现与肿瘤生长速度有关: 无性细胞瘤生长缓慢, 可出现非特异性腹部症状; 在生长迅速的病例, 可出现剧烈腹痛和/或盆腔包块, 由此而导致经外科剖腹探查才证实为妇科恶性肿瘤。月经紊乱可能发生, 尤其在产生 HCG 的肿瘤病例。诊断为 OGCT 的患者应行胸部 X 线检查或腹腔、盆腔 CT 扫描以排除远处脏器和淋巴结转移。

　　4 手术治疗

　　减瘤手术原则早已付诸于 OGCTs 的治疗中, 并且安全可行, 但尚无充分证据来评价此种手段的真正价值; 目前达成的共识是中下腹正中切口, 仔细探查腹腔后, 行单侧附件切除, 腹水和任何可疑部位均应活检; 恰当的手术配伍化疗效果优于单纯减瘤手术。5OGCTs 的化疗众所周知, OGCTs 发病率低, 各病理类型例数更低, 目前可得到的资料基于病例报告或回顾性临床试验, 难免混杂不可控和偏倚因素, 难以进行随机对照试验而形成标准有效的化疗方案, 尽管如此, 现代化疗药物的应用的确极大改善了OGCTs 患者的预后[1]。
　　5.1 OGCTs 的化疗发展经历
　　早在 1940 年代中期, 对无性细胞瘤手术后继以放疗甚至对转移病例亦取得可喜效果, 但代价是患者生育力的丧失, 到了 1980 年代中期, 发现 BEP 方案对无性细胞瘤有显效; 后来 Gershenson 等报告的 14 例患者( 其中 9 例为进展期患者) 全部得以长期缓解[9]。在化疗药应用之前, 非无性细胞瘤的手术效果令人沮丧, 在 1970 年代之后, 随着手术后 VAC方案的实, 2 年下来, I 期肿瘤治愈率达到 86％, 而转移病例长期生存率则低于 50％[10], 而在 1980 年代后期, PVB 方案使 I 期肿瘤患者的治愈率达到 90％, 并进一步提高了进展期患者的生存率[11], 而后的 BEP 方案更为高效、安全。
　　5.2 I～II 期 OGCTs 的化疗
　　5.2.1 无性细胞瘤 近年来大多数肿瘤专家建议对于所有患无性细胞瘤的女性( IA 患者除外) 均应在术后施以化疗, 但是单纯手术处理的患者仍有 10％～25％的复发率, 故应对此类患者严密术后随访[12], 而所有复发病例经化疗后仍可治愈。对非完全性进展期或进展期患者接受全身系统治疗后( 三个疗程 BEP 方案为标准方案) , 长期生存率达到 96％[13]。
　　5.2.2 非无性细胞瘤 除了 I 期低度恶性未成熟畸胎瘤外, 所有早期患者推荐术后接受化疗, 三个疗程 BEP 方案后即可治愈绝大多数患者[13]; 在 Hellenic 肿瘤治疗协作组, 19 例中 18例 I～II 期患者 5 年后仍健在, 仅一例死于博来霉素导致的肺纤维化 [14]。Zanagnolo 报告了自 1980 年代以来近 20 余年 30例随访病例, 长期生存率达到 87％[15]。
　　5.3 III～IV 期 OGCTs 的化疗
　　5.3.1 无性细胞瘤 术后予以 3～4 疗程 BEP 方案可治愈大多数 III 期患者; 在 GOG 治疗协作组, 对 III 期实行不全肿瘤切除的 20 例患者予以 BEP 或 PVB 方案, 平均随访 26 月之后,19 例存活[16], 另一希腊治疗组 13 例 III 期患者的 10 例在接受以铂制剂为主的化疗, 5 年后仍无瘤健在。而 IV 期患者情况与 III 期相似, 相对于非无性细胞瘤而言, 预后要好。
　　5.3.2 非无性细胞瘤 常规推荐在行瘤体切除和生育力保全术后予以铂制剂为主的化疗。在希腊组的 21 例 III～IV 期患者中, 仅 5 例分别在系统治疗后的 4～36 月死亡, 5 年生存率达到 76％; 在 GOG 组中, 平均随访 52.5 月后, 46 例中 27 例无瘤生存下来[17]。
　　5.4 化疗的毒性反应
　　大多数接受 BEP 方案的患者会出现脱发、乏力、厌食以及不同程度的骨髓抑制,而顺铂相关的神经损害诸如外周神经病、失聪仅见于少数患者, 因此建议在化疗前应行患者听力曲线检查以便治疗中随访对照; 此外, 尚有中性粒细胞减少症的发生[18]; 博来霉素相关性肺纤维化很少发生, 但有潜在的致命威胁, 因而, 对患者治疗前应行肺功能检测, 治疗中若有肺功能减低或肺毒性表现则应及时停药; 顺铂有增加心血管疾病发病的风险[19]。

　　6 生育力保全措施及临床意义

　　现代外科手术联合化疗的一大优势为不仅明显提高了OGCTs 患者的生存率, 而且使其生育力得以保全。2/3 无性细胞瘤患者经精确肿瘤分期明确瘤灶仅局限于一侧卵巢, 其中IA 期患者可行患侧输卵管- 卵巢切除而避免化疗[20], 其余术后配伍化疗可明显提高生存率并保全生育力[21]。Zanetta 等报告 169 例恶性 OGCTs 患者中, 138 例接受生育力保全手术( 其中 81 人术后行化疗)&nbs